UIM 05|2017

Herausgeber: o. Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs

UIM 05|2017 Themenheft Schmerzmedizin

Herausgeber: o. Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs

Brief des Herausgebers

  • Brief des Herausgebers 5/17
    Liebe Leserinnen und Leser! Liebe Kolleginnen und Kollegen!
    Manchmal erscheinen die Dinge einfacher, als sie in Wirklichkeit sind. Ich möchte an dieser Stelle auf einen Leserbrief von Prim. i. R. Univ.-Doz. Dr. Erwin Kovats aus Baden eingehen, der am 23. ...Weiterlesen ...

Editorial

  • Betagte Patienten mit Herzkrankheiten
    Sie finden in diesem Heft mehrere Artikel über kardiovaskuläre Diagnostik und Therapie bei betagten Patienten. Infolge der demografischen Entwicklung mit steigender Lebenserwartung ist damit zu rechnen, dass die Zahl der betagten Patienten in den nächsten Jahren weiter zunehmen wird. Ein ...Weiterlesen ...

Seite des niedergelassenen Internisten

Alles was Recht ist!

Angiologie

  • Thrombophilie-Screening nach VTE

    PRO

    Die Diagnose einer Gerinnungsstörung ändert das therapeutische Management vor allem in zwei Situationen – der Schwangerschaft und der Mesenterialvenenthrombose.

    CONTRA

    Die flächendeckende Thrombophilieabklärung bei Patienten mit venöser Thromboembolie (VTE) hat für den einzelnen Patienten keine therapeutische Konsequenz und sollte daher nicht (mehr) durchgeführt werden.

    Die Thrombophiliediagnostik kann bei jüngeren Patienten mit spontanen VTE-Ereignissen zur weiteren Abklärung argumentiert werden.

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Endokrinologie & Stoffwechsel

  • Highlights des 25. Osteoporoseforums St. Wolfgang 2017

    Erkenntnisse der Osteoimmunologie nehmen eine immer größer werdende Bedeutung in der Pathophysiologie und der medikamentösen Therapie der Osteoporose ein.

    Die menopausale Hormontherapie gewinnt auch im Hinblick auf die Knochengesundheit wieder an Bedeutung, die ursprüngliche Interpretation der WHI-Studie von 2002 wird zunehmend kritisch beurteilt.

    Die Dauer einer medikamentösen Osteoporosetherapie mit Antiresorptiva sowie das Vorgehen nach Absetzen einer Denosumab-Behandlung sind Gegenstand aktueller Diskussion.

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Focus

  • Der kardiologisch-geriatrische Patient

    Das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen steigt mit dem Alter.

    Geriatrische Patienten stellen wegen der Multimorbidität, Funktionseinbußen, Frailty und Polypharmazie eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar.

    Bei Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, Klappenerkrankungen und Hypertonie im Alter ist ein spezielles Vorgehen nötig.

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  • Device-Therapie im Alter

    Device-Therapie beseitigt Symptome und verbessert die Lebensqualität. Sie sollte daher dem alten Menschen nicht vorenthalten werden.

    Ob der plötzliche Herztod verhindert werden soll, muss individuell entschieden werden.

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  • Koronare Herzkrankheit bei betagten Patienten

    Atypische Manifestationen der koronaren Herzkrankheit (KHK) sind bei älteren Patienten häufiger.

    In der Diagnostik haben Ergometrie und Koronar-Computertomografie bei betagten Patienten in der Regel eine untergeordnete Bedeutung.

    Bei der Behandlung der KHK muss die Vulnerabilität älterer Patienten berücksichtigt werden: – Die Basis der Therapie bildet eine optimierte medikamentöse Behandlung inklusive zielgerichteter antianginöser Pharmaka.
    – Ein interventionelles Vorgehen kann meist nicht nur die Prognose, sondern auch die Lebensqualität verbessern. Die Stentauswahl und das antithrombotische bzw. Gerinnungsmanagement müssen individuell abgestimmt werden.

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  • Behandlung der wichtigsten Herzklappenerkrankungen

    Die Behandlung von Herzklappenerkrankungen kann nur sehr bedingt mit Medikamenten, wesentlich effektiver mit minimalinvasiven Eingriffen oder einer Operation am offenen Herzen erfolgen.

    Minimalinvasive Verfahren, wie z. B. die Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) bei Aortenstenose, eignen sich für betagte Patienten besonders:
    – Ein Vorteil der TAVI ist die geringe Invasivität.
    – Hinsichtlich Wirksamkeit ist die TAVI dem chirurgischen Eingriff nicht unterlegen.

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  • Vorhofohrverschluss bei Patienten mit Vorhofflimmern

    Bei Patienten mit Vorhofflimmern und Kontraindikation gegen eine orale Antikoagulation stellt der Verschluss des linken Vorhofohres eine therapeutische Option zur Prophylaxe arterieller Embolien dar.

    Zwar verbesserten sich Erfolgs- und Sicherheitsraten des Eingriffs in den letzten Jahren, mögliche Langzeitwirkungen dieser Therapie sind aber noch nicht ausreichend untersucht.

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Gastroenterologie & Hepatologie

  • Alkohol und Leber

    Frühstadien der alkoholischen Lebererkrankung (ALD) bleiben meist unbemerkt. Bei Vorliegen einer höhergradigen Fibrose/Zirrhose wird die Prognose kritisch. Ein Staging der ALD im Frühstadium mittels Fibroscan und/oder Leberbiopsie ist sinnvoll.

    Die ALD wird meistens erst im fortgeschrittenen Stadium klinisch auffällig, wenn sie sich mit akuter alkoholischer Steatohepatitis (ASH) oder Komplikationen der Leberzirrhose mani­festiert. Eine Steroidtherapie verbessert das Kurzzeit-Überleben bei histologisch verifizierter ASH. Die Indikationsstellung zur Lebertransplantation (Patientenselektion) bleibt eine Herausforderung.

    Abstinenz verbessert die Prognose sowohl bei kompensierter als auch bei dekompensierter ALD.

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Geriatrie

  • Perkutaner Aortenklappenersatz bei Hochbetagten

    Die TAVI hat sich, vor allem für komplexe geriatrische Patienten mit einer zusätzlich auftretenden Aortenklappenstenose, als gute therapeutische Alternative zur chirurgischen Klappensanierung erwiesen.

    Dennoch ist die sensitive präinterventionelle Risikostratifizierung im klinischen Alltag vielfach, vor allem bei sehr gebrechlichen Patienten, eine Herausforderung.

    Die Erfassung der individuellen Komplexität auf Basis funktioneller und klinischer Tests sowie der individuellen Patientenpräferenzen bildet heute die Grundlage einer qualitativ hochwertigen spitzenmedizinischen Versorgung geriatrischer Patienten mit Aortenstenosen.

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Hämatologie und Onkologie

  • Therapie des Hodgkin-Lymphoms 2017: Standard und aktuelle Entwicklungen

    Combined Modality (Chemo- plus Strahlentherapie) ist in frühen und inter-mediären Stadien Standard in der Erstlinientherapie.

    Ziel muss es sein, die ausgezeichneten Resultate in der First Line nicht zu gefährden und gleichzeitig die therapieassoziierte Langzeittoxizität für geheilte Patienten weiter zu vermindern.

    Verbesserte Chancen für relapsierte/refraktäre Patienten durch neue Substanzen: CD30-Antikörper und Checkpoint-Inhibitoren.

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Infektiologie

  • Helminthen und Helminthosen in Mitteleuropa

    Weltweit und auch in Mitteleuropa sehr weit verbreitete Helminthenspezies sind Toxocara canis (Hundespulwurm), T. cati (Katzenspulwurm) und Ascaris suum (Schweinespulwurm).

    Beim Menschen verursachen sie meist klinisch unauffällige Verläufe, in einigen Fällen aber doch Krankheitssymptome (Stichwort: Toxokarose bzw. Askariose).

    In Österreich muss jährlich jeweils mit mehreren Hundert Toxocara canis bzw. Ascaris-suum-Krankheitsfällen gerechnet werden.

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Kardiologie

  • Neue Daten zum Loop-Rekorder

    Der implantierbare Loop-Rekorder (ILR) hat einen festen Platz in der Synkopen-Abklärung.

    Zur Detektion von Vorhofflimmern kann der ILR nach einer Katheter-Ablation eingesetzt werden.

    Laut Richtlinien kann der ILR nun auch bei Patienten nach TIA/Insult eingesetzt werden.

    Der ILR ist ein wertvolles Werkzeug bei der zunehmend interdisziplinären Beurteilung des Risikos für ventrikuläre Arrhythmien bei Kardiomyopathien.

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Nephrologie

  • Nierenerkrankung und Übergewicht (Weltnierentag 2017)

    Adipositas ist ein potenter Risikofaktor für die Entwicklung einer chronischen Nierenerkrankung bis hin zur dialysepflichtigen Niereninsuffizienz und ist auch mit einem erhöhten Nierenstein- und Nierenkarzinomrisiko assoziiert.

    Empfehlungen zur Gewichtsreduktion bei Adipösen mit moderater Niereninsuffizienz insbesondere zur Kontrolle von Diabetes mellitus und arterieller Hypertonie sind gerechtfertigt.

    Internationale gesundheitspolitische Strategien zur Eindämmung der Adipositas sind eine Chance, der steigenden Prävalenz der chronischen Nieren-erkrankung entgegenzuwirken.

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Palliativmedizin

  • Cannabinoide in der Palliative Care

    Cannabinoide eignen sich als Add-on-Therapie bei Übelkeit und Erbrechen, wenn andere Antiemetika ineffektiv sind. Auch bei therapierefraktären Tumorschmerzen stellen sie eine sinnvolle Zusatztherapie dar.

    Zur Behandlung von Appetitlosigkeit können Cannabinoide als First-Line eingesetzt werden.

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Pneumologie

  • Duale Bronchodilatatoren

    Komorbiditäten und Exazerbationen tragen wesentlich zur Symptomatik und Prognose von COPD-Patienten bei und werden in der Schweregrad-Einteilung nach GOLD 2017 berücksichtigt.

    Durch die Therapie mit inhalativen dualen Bronchodilatatoren (LABA/LAMA) lässt sich am besten eine Verbesserung der Atemnot und Reduktion der Exazerbationen erreichen.

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Rheumatologie

  • Biomarker und krankheitskritische Moleküle – ein Überblick

    Die prototypische „Knorpelerkrankung‟ – die Arthrose – ist eine Erkrankung des gesamten Gelenks, weshalb der Knorpel stets im Kontext mit den umgebenden gelenkbildenden Strukturen, wie Knochen, Bänder und Synovia, gesehen werden sollte.

    Gelenkspezifische Biomarker könnten in Zukunft diagnostische Bedeutung erlangen.

    Potenziell krankheitskritische Moleküle kommen als Zielstrukturen für pharmakologische Therapien in Frage.

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  • Diät: Rheuma lindern oder gar verhindern?

    Hypothesen zum Zusammenhang zwischen Diät und dem Verlauf entzündlich rheumatischer Erkrankungen gibt es viele – von der Beeinflussung des Redoxpotenzials, des Säure-Basen- oder Lipidhaushaltes bis hin zur Zusammensetzung des Darmmikrobioms.

    In gut kontrollierten Kohortenstudien ließ sich der Einfluss des Ernährungsmusters auf den Krankheitsverlauf bislang allerdings nicht klar nachweisen.

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Schmerzmedizin

  • Schmerz und Sucht

    Schmerztherapie benötigt eine genaue Schmerzdiagnostik nach Schweregrad, Dauer, Ursache und Prognose.u Sind klare somatische Schmerzursachen festzustellen und keine Kriterien einer Suchtgefahr zu erfassen, ist die Angst vor Schmerzmitteln inklusive Opiaten unbegründet.

    Zur Erfassung der Risikofaktoren für eine Abhängigkeit von Opioid-Analgetika wird die Nutzung eines Fragebogens empfohlen.

    Bei schwerstkranken Schmerzpatienten mit einer Lebenserwartung von wenigen Monaten geht es um die Reduktion der Schmerzen, und das Suchtpotenzial hat in diesen Fällen kein Gewicht.

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  • Eine vorsichtige Begegnung von Medizin und Theologie

    Schmerz ist eine über die somatische Ebene hinausgehende Erfahrung, die auch die soziale, psychische und existenziell-spirituelle Dimension beinhaltet.

    Die Spiritualität ist mehr als nur eine Ressource, die es zu instrumentalisieren gilt, sondern die sinnstiftende – lebenserklärende – Basis, um in Situationen des Leidens und der Endlichkeit des Lebens einer Person be(i)stehen zu können.

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Themenheft: 25. Wissenschaftliche Tagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft

  • Editorial

    Interdisziplinäre Schmerztherapie – nur multimodal! Das Sonderheft Schmerz, eine Nachbetrachtung des Österreichischen Schmerzkongresses 2017 in Zell am See, reflektiert das breite Spektrum der interdisziplinären Schmerztherapie. Der Kongress beschäftigt sich mit medikamentösen, nichtmedikamentösen bis hin zu invasiven Schmerztherapieverfahren. Der Beitragsreigen beginnt…

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  • Einsatzmöglichkeiten invasiver Methoden

    Invasive Techniken kommen zum Einsatz, wenn immultimodalen Therapiekonzept mit Medikamenten und konservativen Methoden wie physikalischer Medizin nicht das Auslangen gefunden werden kann.

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  • Musiktherapeutische Methoden in der Schmerztherapie

    Studienergebnisse unterstreichen, dass mit zusätzlicher Musiktherapie – im Sinne von Musikhören – der Erfolg schulmedizinischer Therapien deutlich verbessert werden kann.

    In einer Salzburger Studie konnte beispielsweise gezeigt werden, dass durch die komplementär eingesetzte Musiktherapie bei Patienten mit Rückenschmerzen bzw. mit operationsbedingten Schmerzen eine Wirkungssteigerung der gesamten Schmerztherapie um bis zu 40 % eintrat.

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  • Schmerztherapie bei Langzeitdrogenabhängigen

    Opiatabhängige weisen hinsichtlich abhängigkeitsbedingter Begleit- und Folgeerkrankungen eine hohe Komorbiditätsrate auf.

    Die wichtigste Behandlung der Opiatabhängigkeit stellt die Substitutionstherapie mit Opioiden dar.u Patienten mit Opioidabhängigkeit benötigen für eine adäquate Schmerzlinderung häufig höhere Schmerzmitteldosen und leiden auch unter einer stärkeren Schmerzempfindlichkeit.

    Wünschenswert ist eine enge Kooperation von Sucht- und Schmerzmedizinern.

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  • Opiattherapie ist kein Ersatz für fehlende diagnostische und schmerztherapeutische Konzepte

    Eine Langzeittherapie mit Opioiden kommt nur bei Therapie-Respondern in Frage, bei denen das vorher gemeinsam definierte Therapieziel erreicht wurde, da bei fehlender Wirksamkeit das Risiko einer nicht bestimmungsgemäßen Verwendung der Opioide zunimmt.

    Eine alleinige Therapie mit Opioiden ist bei vielen chronischen, nichttumor-bedingten Schmerzen nicht zielführend und sollte immer in ein multimodales Therapiekonzept integriert werden.

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  • Die Bedeutung der NSAR in der Schmerztherapie

    NSAR bleiben für die Therapie von Schmerzen, die auf eine Entzündung zurückzuführen sind, nach wie vor unverzichtbar.

    Unter Abwägung der Risikofaktoren und Berücksichtigung eventueller Wechselwirkungen ist das Nutzen-Risiko-Profil der NSAR positiv.

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  • Genetische Faktoren in der Schmerztherapie

    Genetische Faktoren beeinflussen das Auftreten von chronischen Schmerzen sowie die Wirksamkeit und das Nebenwirkungsprofil von Analgetika.

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  • Schmerztherapie in Schwangerschaft und Stillzeit

    Eine risikoarme medikamentöse Schmerztherapie sowohl in der Schwangerschaft als auch in der Stillzeit ist möglich.

    Voraussetzung: Kenntnis und Berücksichtigung des substanzspezifischen teratogenen und fetotoxischen Risikos einschließlich möglicher postpartaler Entwicklungs- und Verhaltensstörungen sowie potenzieller Nebenwirkungen beim Säugling.

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  • Der postoperative Schmerz im Fokus

    Starke Schmerzen nach chirurgischen Eingriffen betreffen mit 20–40 % einen erheblichen Anteil der Patienten.

    Wichtige aktuelle Entwicklungen, die im multidisziplinären Positionspapier u. a. aufge­griffen werden:
    – Das perioperative Schmerzmanagement ist heute eine in hohem Maß interdisziplinäre Aufgabe; zunehmend individualisierte therapeutische Strategien.
    – Optionen der patientenkontrollierten Analgesie gewinnen an Bedeutung, auch vor dem Hintergrund neuer Verabreichungsformen.
    – Es werden klare Grenzwerte für schmerztherapeutische Interventionen definiert.

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  • Medikamentöse Schmerztherapie − Achtung: Wechselwirkung

    Polypharmazie erhöht die Gefahren von unerwünschten Nebenwirkungen sowie einer Verstärkung/Abschwächung der Arzneimittelwirkung.

    Bei der Verordnung von Analgetika müssen Wechselwirkungen von Arzneimitteln (Drug-Drug-Interaction) gekannt und erkannt werden.

    Aufgrund der möglichen Interaktionen von Analgetika mit anderen Wirkstoffen ist eine regelmäßig aktualisierte Medikamentenanamnese unbedingt zu empfehlen.

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  • Genderaspekte in der Schmerzmedizin: Unterscheiden sich Frauen und Männer?

    Frauen berichten über intensivere und länger andauernde Schmerzen und geben mehr an Schmerzen betroffener Körperbereiche an, wenn sie an einer schmerzhaften Erkrankung leiden.

    Das weibliche Geschlecht scheint auch per se ein Risikofaktor für die Entstehung chronischer Schmerzen zu sein. Es scheinen verschiedene Faktoren in Kombination dabei eine große Rolle zu spielen – biologische, genetische und hormonelle wie auch psychologische und soziokulturelle.

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  • Möglichkeiten der physikalischen Medizin und Rehabilitation in der Schmerztherapie

    Moderne Schmerzkonzepte, insbesondere bei länger andauernden Beschwerden, basieren auf einem multimodalen Ansatz. Physikalische Maßnahmen stellen dabei einen wesentlichen Pfeiler dar.

    Physikalische Maßnahmen sind, wenn richtig indiziert und durchgeführt, nebenwirkungsfrei und können über viele Jahre immer wieder angewandt werden.

    Ein Plus: kostengünstig und in vielen Fällen vom Patienten auch zu Hause anzuwenden.

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