Komplette Remission der Immunthrombozytopenie unter Rilzabrutinib

Eine 41 Jahre alte Patientin mit Immunthrombozytopenie wird aufgrund eines akuten Schubes vorstellig. Nach unzureichendem Ansprechen auf Avatrombopag erfolgte ein Heilversuch mit Rilzabrutinib.

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Komplette Remission der Immunthrombozytopenie unter Rilzabrutinib

Ap. Prof.in Priv.-Doz.in Dr.in Johanna Gebhart, PhD
Klinik für Innere Medizin I, Abteilung für Hämatologie und Hämostaseologie,
Medizinische Universität Wien

 

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MAT-AT-2600358 1.0 04/2026
MAT-DE-2601187 1.0 04/2026

Fallbeschreibung

Im Juli 2025 kam es zu einem Schub der bekannten Immunthrombozytopenie (ITP) mit Hämatomneigung und Schleimhautblutungen (Wet Purpura). Im in der Notfallambulanz durchgeführten Labor lag die Thrombozytenzahl bei 4 G/l, das Hämoglobin (Hb) im Normbereich, Leukozyten und Differenzialblutbild waren unauffällig. Es fand sich kein Hinweis auf Hämolyse.
Es erfolgte eine stationäre Aufnahme. Nach Gabe von Kortison und intravenösen Immunglobulinen (IVIg) kam es zum Anstieg der Thrombozytenzahl sowie zu einer Besserung der Blutungsneigung.
In der ambulanten Weiterbetreuung zeigte sich bei Tapering von Prednisolon < 25 mg ein Abfall der Thrombozyten.

ANAMNESE
  • Alter: 41 Jahre
  • Geschlecht: weiblich
  • Dauermedikation: Levothyroxin-Natrium, Brotizolam bei Bedarf
  • Nebendiagnosen: keine; St. p. Thyreoidektomie, St. p. Autoimmunhämolytische Anämie (AIHA)
FAMILIENANAMNESE
  • Mutter: Lebertransplantation, verstorben an Hirnblutung; Vater: 2-mal TVT; 2 Halbgeschwister: unauffällig


Abb. 1: Petechien und Hämatome an den Beinen


Abb. 2: Einblutungen in Form von wet purpura im Mundbereich

Vorgeschichte

  • 2001
    Im 18. Lebensjahr kam es zur Erstmanifestation einer ITP mit Hämatomneigung. Eine Beckenkammpunktion ergab keinen Hinweis auf eine hämatologische Grunderkrankung. Es zeigte sich ein gutes Ansprechen auf eine Therapie mit Prednisolon mit nachfolgender kompletter Remission der ITP.
  • 2017
    Morbus Basedow und primärer Hyperparathyreoidismus, Thyreoidektomie und Parathyreoidektomie
  • 02/2019
    Erster Schub der ITP und AIHA (Wärmeagglutinin positiv, Coombs-Test: IgG positiv). Ansprechen der Thrombozytenzahlen auf Kortison. Kein Ansprechen der AIHA auf Kortison, Rituximab und Bortezomib. Rezidivierender Plasmaaustausch/Immunadsorption. Zunächst Stabilisierung unter Gabe von IVIg.
  • 04/2019
    Obinutuzumab, Ibrutinib und IVIg
  • 06/2019
    Azathioprin bei AIHA
  • 07/2019
    Splenektomie, transfusionsbedinge Hämosiderose, Thrombozyten durchgehend im Normbereich, nach Splenektomie hochnormal; tiefe Beinvenenthrombose (TVT) V. femoralis links, Antikoagulation mit Edoxaban bis 2022
  • 08/2019 bis 04/2021
    Stabilisierung der AIHA ohne Therapie
  • 04/2021
    AIHA-Rezidiv: Kortison und IVIg, Azathioprin
  • 06/2021
    Daratumumab und IVIg
  • 07/2021 bis 03/2022
    Cyclophosphamid: nach Absetzen Hb im Normbereich, Haptoglobin nicht mehr verbraucht ab 12/2021, Thrombozyten durchgehend im Normbereich

Untersuchungen und Befunde

Allgemeiner Status:
176 cm, 55 kg, normaler Ernährungszustand, St. p. Splenektomie, allgemeiner internistischer Status wiederholt unauffällig

Spezifische Untersuchung:
Blutungsneigung mit Petechien, Hämatomen und Wet Purpura sowie Hypermenorrhagie bei Thrombozytenzahlen < 10 G/l,
keine thrombozytenreaktive Autoantikörper (07/2025, 09/2025, 11/2025), kein Hinweis auf Hämolyse

Diagnose

Evans-Syndrom

aktuell: Immunthrombozytopenie ohne Hämolyse

Wodurch wird das Evans-Syndrom definiert? (1 richtige Antwort)

Welche weiteren therapeutischen Maßnahmen ergreifen Sie? (1 richtige Antwort)

Therapie

  • Juli 2025
    Start Avatrombopag bei insuffizientem Ansprechen auf Prednisolon
  • August 2025
    Nach 7 Tagen lag die Thrombozytenzahl bei > 500 G/l, worauf Avatrombopag pausiert wurde. Nach 12 Tagen Abfall der Thrombozyten auf 8 G/l, leichte Blutungsneigung, Fatigue. Nach neuerlicher Gabe von Avatrombopag stiegen die Thrombozyten nach 5 Tagen auf > 500 G/l.
    Nach einer weiteren Pause von 2 Tagen kam es zu einem Abfall der Thrombozyten auf 2 G/l und stationärer Aufnahme bei Blutungsneigung. Gutes Ansprechen auf IVIg + Kortison + Avatrombopag.
    Zunehmende Anämie bei Hypermenorrhagie, kein Hinweis auf Hämolyse.
  • September 2025
    Bei Thrombozyten > 300 G/l wurde Avatrombopag pausiert. Nach 1 Tag lag die Thrombozytenzahl bei 2 G/l. Es erfolgte eine stationäre Aufnahme bei Blutungsneigung. IVIg + Kortison + Avatrombopag führten zunächst zu keinem Anstieg der Thrombozytenzahl. Nach 1 Woche lagen die Thrombozyten bei 5 G/l. Die Dosis von Avatrombopag wurde auf 40 mg gesteigert.
    Anstieg der Thrombozyten > 500 G/l und nachfolgend > 1 Mio., woraufhin Avatrombopag intermittierend pausiert wurde.
  • Oktober 2025
    Nach 5 Tagen sanken die Thrombozyten auf 3 G/l bei starker Blutungsneigung. Die Patientin wurde wiederum stationär aufgenommen. IVIg und neuerlicher Beginn mit Avatrombopag. Zunächst wieder kein Anstieg der Thrombozytenzahl – nach 7 Tagen lagen die Thrombozyten bei 5 G/l. Evaluierung der Therapieoptionen: Es folgte eine Anmeldung für einen Heilversuch (Named Patient Use, NPU) mit dem Bruton-Tyrosinkinase-(BTK-)Inhibitor Rilzabrutinib.
    Avatrombopag wurde weiter in wechselnder Dosierung gegeben. Es zeigte sich ein protrahierter Anstieg der Thrombozytenzahl und eine ausgeprägte Fatigue. Kopfschmerzen traten vor allem bei niedrigen Thrombozytenzahlen auf.

Wieso entscheiden Sie sich für einen Therapieversuch mit Rilzabrutinib? (3 richtige Antworten)

Einstellung auf BTK-Inhibitor Rilzabrutinib

  • Oktober 2025
    Start Rilzabrutinib am 27. 10. 2025 bei einer Thrombozytenzahl von 169 G/l und laufender Therapie mit Avatrombopag 20 mg. Ab 29. 10. wurde Avatrombopag jeden 2. Tag pausiert. Die Thrombozytenzahl lag bei 407 G/l.
    Rilzabrutinib wurde gut vertragen: Magenschmerzen bei nüchterner Einnahme, ansonsten keine Nebenwirkungen.
    Anstieg der Thrombozyten > 1 Mio. Avatrombopag wurde abgesetzt, die Therapie mit Rilzabrutinib fortgesetzt. Die Thrombozytenzahlen zeigten sich zunehmend fallend, aber durchwegs bei > 500 G/l. Keine Blutungszeichen, keine Abfälle mehr. Während des gesamten Schubs fand sich kein Hinweis auf Hämolyse.
  • Dezember 2025
    Rilzabrutinib wurde ab 15. 12. 2025 abgesetzt. Seitdem besteht eine komplette Remission der ITP.
  • Jänner 2026
    Bei der letzten Kontrolle am 5. 1. 2026 lagen die Thrombozytenzahlen bei 440 G/l. Die Patientin befindet sich in gutem Allgemeinzustand.


Abb.3: ITP-Schub 2025, Thrombozytenzahlen (G/l) über die Zeit

Fazit

Mit der etablierten Zweitlinientherapie mit Thrombopoietin-Rezeptor-Agonisten konnte keine ausreichende Stabilisierung des ITP-Schubes erreicht werden. Es kam wiederholt zu sehr schnellen Abfällen der Thrombozytenzahlen mit Auftreten einer Blutungsneigung und der Notwendigkeit von stationären Aufnahmen und Notfalltherapien (IVIg).

Es erfolgte eine Umstellung auf den BTK-Inhibitor Rilzabrutinib. Rilzabrutinib war gut verträglich und führte bei der Patientin zu einer kompletten Remission, die auch 1 Monat nach Absetzen der Therapien persistierte.

Vielen Dank, dass Sie unseren digitalen Patientenfall durchgearbeitet haben!

Bereitgestellt von:
Ap. Prof.in Priv.-Doz.in Dr.in Johanna Gebhart, PhD
Klinik für Innere Medizin I, Abteilung für Hämatologie und Hämostaseologie, Medizinische Universität Wien

Redaktion:

 

Illustrationen © MedMedia/KI-generiert

 

Fachkurzinformation

Autorin: Ap. Prof.in Priv.-Doz.in Dr.in Johanna Gebhart, PhD

  • Klinik für Innere Medizin I, Abteilung für Hämatologie und Hämostaseologie, Medizinische Universität Wien