Die Highlights im September

Ärzte Krone

• Dramatisch: Jeder zehnte Arzt sucht einen Nachfolger

  Eine neue Studie zeigt ein gefährliches Szenario: Rund 2.000 Ärzte stehen davor auszusteigen. Schon jetzt sind Praxen unbesetzt.

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• Interaktion von Parodontitis und Diabetes mellitus

  Die Interaktion zwischen parodontaler Erkrankung und Diabetes mellitusist Beispiel einer zyklischen Assoziation, bei der eine systemische Erkrankung ein anfälliges Individuum zu einer oralen Infektion prädisponiert und diese nachoraler Etablierung in ihrem Verlauf verschlechtert. Allgemeinmedizin und Zahnheilkunde sind Fächer, die üblicherweise…

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• „NOhep – für eine Welt ohne Hepatitis“

  Einiges wurde bereits erreicht, vieles ist noch nötig – die InitiativeNOhep steht für das Ziel, Hepatitis B und C bis 2030 zu eliminieren. Die Hepatitis Hilfe Österreich (HHÖ) appelliert zur Aufklärung und fordert die Errichtungeines Maßnahmenkatalogs. Weltweit leiden rund 180…

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Apotheker Krone

• „Wir kaufen keine Medikamente, sondern Beratung“

  Mit der Aufhebung des Pflegeregresses vor dem Sommer hat die Regierung angedacht, dass Heime künftig Arzneimittel auch beim Großhandel oder der Industrie einkaufen sollen. Der private Heimbetreiber SeneCura geht einen anderen Weg und versucht mit Apotheken, den Einsatz von Medikamenten zu verringern. Die Apotheker Krone sprach mit SeneCura-Geschäftsführer Anton Kellner.

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• Kalzium

  Der Mineralstoff Kalzium wird für Knochen, Zähne, Signalübertragung und Blutgerinnung benötigt. Die Absorption wird durch Phytat, Oxalat, Kortiko­steroide und gesättigte Fettsäuren beeinträchtigt.

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• Teil 1: Lernen und Konzentration

  Ferrum phosphoricum, Kalium phosphoricum und Natrium chloratum gelten als wahre Powermischung bei hohen geistigen Anforderungen und Erschöpfung. Natrium chloratum wirkt sich außerdem positiv auf das Durstgefühl aus.

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Universum Innere Medizin

• Fortschritte in der Diagnose und Therapie des Cholangiokarzinoms

  Das cholangiozelluläre Karzinom ist zwar ein seltener, aber in der Inzidenz steigender Tumor.

  Die endoskopische Gallengangdrainage mit eventuell zusätzlicher photodynamischer Therapie (PTD) oder Radiofrequenzablation (RFA) stellt einen festen Bestandteil des multimodalen Therapiekonzeptes dar.

  Die chirurgische R0-Resektion ist die einzige potenziell kurative Therapieoption.

  Zurzeit besteht keine Indikation der adjuvanten Chemotherapie; Gemcitabin und Cisplatin stellen heute den Standard zur palliativen Chemotherapie dar.

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• Heiß ersehnt: die neuen oralen Kaliumsenker

  Hyperkaliämie, ein häufiges klinisches Problem, korreliert mit der Mortalität und limitiert insbesondere in der Nephrologie und Kardiologie den Gebrauch von prognostisch wertvollen Medikamenten wie Hemmern des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems.

  Zwei neue Kaliumbinder (Patiromer und ZS-9) werden in absehbarer Zeit das therapeutische Arsenal in der Behandlung des chronischen Kaliumüberschusses erweitern. Sie scheinen sicher, gut verträglich und effektiv und durchlaufen derzeit Prüfungen in verschiedenen Indikationen bzw. klinischen Szenarien.

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Neurologisch

• 10 Jahre neurologisch – eine Dekade der Epileptologie

  neurologisch begeht das 10-jährige Jubiläum, was nicht nur Grund zu Feierlichkeiten, sondern auch Anlass zur Rückschau darstellt. In den letzten 10 Jahren hat sich im Bereich der klinischen Epileptologie, aber auch ihrer Grundlagenwissenschaften, ein enormer Wissenszuwachs ergeben, der zum Teil…

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• 10 Jahre neurologische Schlafmedizin

  Es stellt sich zu Beginn die grundsätzliche Frage: Wie lassen sich die Entwicklungen in der Schlafmedizin von 2007 bis 2017 am besten veranschaulichen? Sie ließe sich wohl auf verschiedene Arten beantworten, aber nachdem neurologisch das 10-jährige Bestehen feiert, wird hier…

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• Multiple Sklerose – Neue Therapieansätze und Studien

  Im Folgenden wurde der Übersichtsbericht „Neue Therapieansätze und Studien bei Multipler Sklerose“ aus dem Jahr 2007 auf den Stand des Wissens 2017 gebracht [siehe rote Textpassagen].
  Es wird deshalb speziell auf die damals angeführten und als vielversprechend angesehenen Therapieansätze eingegangen. Somit erhebt der aktuelle Bericht keinen Anspruch auf vollständige Darstellung heute zur Verfügung stehender Therapeutika. Eine umfassende Auflistung gegenwärtig untersuchter neuer Therapieansätze würde den Rahmen dieses Berichts sprengen. Nähere Informationen zu neuen Therapiestudien sind unter folgendem Link verfügbar: http://clinicaltrials.gov/. Wir danken Assoz. Prof. Priv.-Doz. Dr. Michael Khalil, PhD und Univ.-Prof. Dr. Franz Fazekas für diese „Update“-Bearbeitung!

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Spectrum Psychiatrie

• Funktionelle Bildgebung in der Psychiatrie: Was hat sich in den vergangenen 10 Jahren getan, welche Entwicklungen bahnen sich an?

  Die funktionelle Bildgebung trägt maßgeblich dazu bei, die Funktionsweise des Gehirns zu verstehen und zu modellieren – einschließlich neuer Konzeptualisierungen, wie bestimmte psychische Störungen entstehen könnten.

  Charakteristisch für die weitere Entwicklung sowohl der Analysemethoden für bildgebende Daten als auch der Modellierung von Hirnfunktionalität ist die dynamische Netzwerkstruktur des Gehirns.

  Psychische Gesundheit scheint von einem (noch zu spezifizierenden) Gleichgewicht verschiedener Netzwerke abzuhängen, während psychische Störungen mit jeweils (ebenfalls noch genauer zu charakterisierenden) spezifischen Störungen dieses Gleichgewichts einhergehen.

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• Humanbasierte Medizin – Theorie und Praxis

  Während die evidenzbasierte Medizin (EbM) noch ganz dem Positivismus verpflichtet ist, hat die humanbasierte Medizin (HbM) ihre Grundlagen in der Postmoderne und rückt den ganzen von der Krankheit betroffenen Menschen mit all seinen Möglichkeiten und Unmöglichkeiten ins Zentrum des Behandlungsinteresses.

  HbM schließt evidenzbasierte Vorgangsweisen nicht aus, sondern integriert sie im Rahmen eines Dialogs auf Augenhöhe zwischen Therapeut und Patient in ihr Behandlungskonzept.

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• Probleme und Risiken der Interaktionspharmakologie: Depression und Krebs

  Adäquate Therapie von Depressionen bei onkologischen Patienten erhöht Überlebensrate, Lebensqualität und Therapieadhärenz.

  Pharmakodynamische und/oder pharmakokinetische Wechselwirkungen bei Multimedikation können die unerwünschten Arzneimittelwirkungen verstärken, sodass sie wirklich klinisch relevant werden und zu vermehrten Spitalsaufnahmen führen.

  Die Arzneimittelwechselwirkungen sind heute weitgehend vorhersehbar und daher meistens vermeidbar.

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NephroScript

• Glomerulonephritiden – Neuigkeiten 2016 bis 2017

  IgA-Nephropathie: Rituximab ohne zusätzlichen Nutzen; konsequente Blutdruck­einstellung mittels RAAS-Blocker entscheidend; IgA1-Protease als Zukunftsoption.

  Membranöse Nephropathie (MN): Anti-THSD7A-Autoantikörper sind pathogen und verursachen MN; Rituximab auch bei MN Therapieoption.

  Fokal segmentale Glomerulosklerose (FSGS): Entgegen früheren Berichten B7-1 (CD80) bei Patienten mit FSGS nicht nachweisbar, CTLA4-Ig (Abtacept und Belatacept) ohne signifikante Wirkung.

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• CKD-MBD-Update 2017 – neues Gewicht auf Kalzifizierungsrisiko

  Kombination aus Knochenstoffwechselstörung und Gefäßverkalkung bei CKD-MBD – neue Erkenntnisse zur Pathophysiologie der Kalzium-Phosphat-Regulation.

  Bei Dialysepatienten keine kalziumhältigen Phosphatbinder zu empfehlen.

  Hinweise auf Mortalitätsreduktion durch Aldosteronantagonisten bei CKD-Patienten – Link zur CKD-MBD durch Rolle eines Aldosteron-abhängigen P-Transporters im Endothel bei der Gefäßverkalkung.

  Intravenöses Kalzimimetikum Etelcalcetid zur effektiven PTH-Suppression bei sHPT.

  Neuer Test zum individuellen Kalzifikationsrisiko kann die Risikoprädiktion bei nephrologischen Patienten verbessern.

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• ADH-Antagonisten in der Nephrologie

  Tolvaptan hebt das Serum-Natrium bei SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-­Sektretion) sicher und effektiv an (aber: keine Empfehlung in den ERA-EDTA-­Richtlinien wegen hohem Preis, fehlenden Daten zu Mortalität und Hospitalisierung).

  Bei ADPKD (autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung) hemmt Tolvaptan die Progression des Zystenwachstums und der Niereninsuffizienz.

  Nicht jeder Patient profitiert: Risikostratifizierung ist notwendig.

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Zahn Krone

• Differenzialdiagnosen radioluzenter Kieferläsionen

  Radioluzenten Kieferläsionen liegen diverse Osteolysen im Kieferknochen zugrunde, deren Bandbreite vom harmlosen Zufallsbefund bis hin zur malignen Veränderung reichen können und deren Erkennung für den Patienten weitreichende Konsequenzen nach sich ziehen kann.

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• Zystentherapie in der Zahnmedizin

  Drei Prozent der Weltbevölkerung weisen Zysten im Kieferknochen auf. Die Aufgabe des Zahnarztes ist es, diese zu diagnostizieren und entsprechend zu behandeln. Dabei gibt es im Wesentlichen zwei medizinisch anerkannte Verfahren.

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• Keimbestimmung von „Parokeimen“

  Paropathogene Bakterien können meist mit einer konventionellen Therapie behandelt werden. In besonders schweren Fällen kann ein mikrobiologischer Test die genaue Art der Bakterien bestimmen.

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Spectrum Urologie

• Grundlagen der Krebs-Immuntherapie

  Therapeutische Antikörper gegen Checkpoint-Moleküle, CTLA-4 und PD-1/PD-L1, lösen die natürlichen Bremsen der Immunantwort und stellen langfristige Tumorkontrolle in Aussicht; selbst bei therapieresistenten Tumoren, jedoch nur bei einer Subgruppe von Patienten.

  Der Krebs-Immunitätszyklus lässt verschiedenste Möglichkeiten erkennen, das Spektrum an Immuntherapien zu erweitern.

  Der Tumor-Immunoscore, d. h. der immunologische Status des Tumors, kann als Grundlage für die Prognose und die auszuwählenden Therapiekonzepte benutzt werden.

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• Zukunft der Krebsimmuntherapie: Hype berechtigt?

  Immuntherapien haben ein vielversprechendes Potenzial. Mit der sogenannten Checkpoint-Therapie konnten bislang unerreichte Resultate erzielt werden; ein Teil der Patienten spricht langzeitig darauf an.

  Das neuartige Toxizitätsprofil und das veränderte Ansprechverhalten (Pseudoprogression) der Immuntherapie erfordern besondere Aufmerksamkeit im Patientenmanagement.

  Die Zukunft der Immuntherapien könnte in der Kombinationstherapie liegen.

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• APCCC | Das war die 2. Advanced Prostate Cancer Consensus Conference in St. Gallen

  Die 2. Advanced Prostate Cancer Consensus Conference (APCCC) 2017 zeichnete sich durch Folgendes aus:

  mehr Teilnehmer und mehr Abstimmungsfragen als 2015;

  erstmals im Blickpunkt: der globale Zugang zu Prostatakarzinom-Medikamenten und die Therapie in Ländern mit limitierten Ressourcen;

  Premiere für European School of Oncology (ESO) Observatory: Prognosen ausgewählter Panelmitglieder über Veränderungen auf ihrem Gebiet in den nächsten 24 Monaten.

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Diabetes Forum

• Albuminurie bei Diabetes: Therapeutische Konsequenzen

  Eine Albuminurie zeigt das kardiovaskuläre und renale Risiko (i. e. diabetische Nephropathie) an.

  Eine frühzeitige RAAS-Blockade wirkt protektiv und reduziert die Albuminurie sowie die Morbidität und Mortalität.

  Eine routinemäßige duale RAAS-Blockade ist nach neuesten Erkenntnissen kontraindiziert.

  Die Blutzuckereinstellung richtet sich vor allem nach dem Patientenalter und dem Auftreten von Hypoglykämien.

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• Glykämische Kontrolle bei diabetischer Nephropathie – Welche Zielwerte, welche Antidiabetika, welche Dosierung?

  Strikte glykämische Kontrolle mit HbA_1c < 7 % ist aus nephroprotektiver Sicht zur längerfristigen Vermeidung eines renalen Funktionsverlustes sinnvoll.
  CAVE: Hypoglykämierisiko und kardiovaskuläre Sicherheit!

  Auswahl der antidiabetischen Therapie nach Sicherheitsprofil und Hypoglykämierisiko sowie nach potenziell kardio- und nephroprotektiver Wirkung.
  CAVE: Dosisanpassung je nach GFR und Kontraindikationen!

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• Epidemiologie der diabetischen ­Nierenerkrankung in Österreich

  Angaben zur Häufigkeit der diabetischen Nierenerkrankung in Österreich beruhen auf Schätzungen; ­genaue Zahlen liegen lediglich für das dialysepflichtige chronische Nierenversagen aus dem ­Österreichischen Dialyse- und Transplantationsregister vor.

  Seit 2006 sind in Österreich bei Patienten mit Typ-2-Diabetes eine Abnahme der Inzidenz der ­Nierenersatztherapie und eine ­Verbesserung des Überlebens zu verzeichnen.

  Die Prävalenz der terminalen Niereninsuffizienz ist allerdings – unter anderem aufgrund des verbesserten ­Überlebens – ­steigend.

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Fakten der Rheumatologie

• Neues zur Polyarthritis

  Der Zeitpunkt der Wiederexposition mit TNFi hat wahrscheinlich keinen Einfluss auf die Rezidivrate der Malignome.

  Eine passive Rauchexposition im Kindesalter soll unbedingt vermieden werden, insbesondere in den Familien mit positiver Anamnese auf RA.

  Die Intervallverlängerung der Biologikatherapie scheint eine sichere Therapiestrategie bei RA-Patienten in Remission zu sein.

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• JAKINIBs: neue Therapiestrategien für die rheumatoide Arthritis

  Obwohl Langzeitdaten bislang noch fehlen, scheinen JAKINIBs eine sichere und effiziente Therapiealternative für die Behandlung von RA-Patienten darzustellen.

  Das gilt insbesondere für Patienten, die bislang auf keine verfügbare Therapie suffizient angesprochen haben.

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• Herausforderung „Adherence“: Wie erreichen? Wie erhalten?

  Therapieadhärenz ist ein multifaktorieller Prozess, basierend auf einer partizipativen Entscheidungsfindung ­zwischen Health Professional und Patient.

  Geringe Adhärenz ist ein weltweites Problem, und die WHO hat sich bereits 2003 in einem umfassenden Report diesem Thema gewidmet.

  Patienten mit rheumatoider Arthritis und guter Krankheitskontrolle stufen die Notwendigkeit einer Therapie höher ein als die Angst vor Nebenwirkungen. Niedrige Adhärenz kann ein Fortschreiten der Erkrankung nach sich ziehen.

  Adhärenz ist als dynamischer Prozess zu betrachten. Kenntnisse und Kompetenzen der Health Professionals sind erforderlich, um zu erkennen, welche Strategien der individuelle Patient braucht, um über einen längeren Zeitraum adhärent zu bleiben.

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Klinik

• Vienna Cancer Center (VCC): Kooperation zwischen KAV und AKH/MedUni Wien

  Das neue Vienna Cancer Center (unter der wissenschaftlichen Leitung von Univ.-Prof. Dr. Christoph Zielinski) ist eine Kooperation der Wiener KAV-Spitäler und der Universitätsklinik/AKH.

  Diese Kooperation ist in Österreich einzigartig. Davon profitiert nicht nur der ­Wissenschaftsstandort Wien, sondern in hohem Ausmaß auch die Versorgung von onkologischen Patienten in den Wiener Spitälern.

  Der Zugang zu innovativen Therapien wird beschleunigt.

  Mehr und größere Studien werden möglich sein.

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• Schockraumsperre

  Einsparungsmaßnahmen am Lorenz-Böhler-Unfallkrankenhaus: Die Wogen gehen seit Wochen hoch.

  Der Schockraum des „Flaggschiffes der Unfallchirurgie“ muss 3 Tage pro Woche geschlossen bleiben: Schwerverletzte müssen abgewiesen werden.

  Mitarbeiter sind empört und beklagen Informationsdefizite.

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• Kontroversen der palliativen ­Sedierungstherapie

  Die Problematik der palliativen Sedierungstherapie liegt in der relativ häufigen und uneinheitlichen Anwendung.

  Interdisziplinäre Zusammenarbeit aus den Fachbereichen der Bioethik und Palliative Care ist gefordert, um klare Leitlinien zu definieren.

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Das Medizinprodukt

• 3D-Druck-Verfahren: Medizin der neuen Dimension

  Implantate, Werkzeuge und Übungsmodelle aus dem 3D-Drucker finden zunehmend ­Eingang in den medizinischen Alltag.

  Passgenaue Medizinprodukte „just in time“ erfordern gut überlegte Investitionsentscheidungen und personelle Ressourcen.

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• Szintigrafie statt Herzkatheter-Untersuchungen

  Invasive Herzkatheter-Untersuchungen sind Routineverfahren, können aber dennoch eine Reihe von Risiken mit sich bringen.

  Studiendaten zeigen nun, dass auch eine nicht-invasive Bildgebung wie die Myokardszintigrafie in vielen Fällen zur Abklärung geeignet ist.

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• Pflegereform am Weg

  Die Novelle des GuKG bringt wesentliche Reformen in den Bereichen der Berufsausbildung, der Berufsbilder und der Kompetenzbereiche.

  Neu ist unter anderem die Berufsbezeichnung Diplomierte Gesundheits- und KrankenpflegerIn.

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Arzt und Praxis

• Allgemeinmedizin – der Reiz der Vielseitigkeit

  Der Allgemeinmediziner Dr. Thomas Horvatits sprach mit ARZT & PRAXIS über die Licht- und Schattenseiten sowie die Herausforderungen seines Berufes. Auch zum Fortbildungsangebot in seinem Bundesland und zum Thema Industriesponsoring nahm der Fortbildungsreferent der Ärztekammer für Burgenland Stellung.

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• Herausforderung: Arzt sein heute!

  Eine aktuelle Umfrage zeigt: Ärzte schätzen an ihrem Beruf besonders dessen Vielseitigkeit und die damit verbundenen Herausforderungen. Die nötige Kompetenz, diese zu meistern, kann nur durch ständige Fort- und Weiterbildung erworben werden.

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Spectrum Dermatologie

• Dermatologie im ­Spannungsfeld zwischen Heilbehandlung und Schönheitsmedizin

  Gegenstand der ästhetischen Dermatologie ist die Veränderung der Haut und ihrer Anhangsgebilde, um ein bestimmtes Schönheitsideal zu erreichen. Hinter den Behandlungswünschen liegen verschiedene Ursachen – nicht selten ­psychiatrische Störungen.

  Das Erbringen einer ästhetischen Therapie entspricht (nicht zuletzt steuerlich) einer ­kommerziellen Dienstleistung, im Gegensatz zur Krankenbehandlung.

  Evidenz: Klinische Studien, wie sie für die Zulassung von Medikamenten und invasiven ­Medizinprodukten nötig sind, werden für kosmetische Methoden und Produkte nicht gefordert.

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• Fallstricke und deren Vermeidung – Dermatochirurgie bei Hauttumoren

  Aufklärung und Fotodokumentation sind wichtige präoperative Maßnahmen.

  Eine Umstellung der Medikation mit einem Vitamin-K-Antagonisten auf Heparin (Bridging) wegen einer Operation an der Haut sollte nicht erfolgen.

  Die sorgfältige Planung der Defektdeckung ist von entscheidender Bedeutung. Dabei sollte nach einem Algorithmus vorgegangen werden.

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• Bakterien – Pilze – Viren: Hautinfektionen im Vorschul- und Schulkindesalter

  Im Schulkindesalter häufig auftretende Hautinfektionen inkludieren Verrucae vulgares, ­Mollusca contagiosa, Impetigo contagiosa und Exantheme.

  Die meisten dieser Erkrankungen sind direkt auf die Infektion mit einem bestimmten Erreger zurückzuführen.

  Anders paravirale Exantheme: Sie sind als Antwort des Immunsystems auf eine Virusinfektion aufzufassen.

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ApoPunkte

• Klimakterium: Pflanzliche Alternativen zur Hormonersatztherapie bei leichten und mittleren Wechselbeschwerden

  Lernziel: Die breite Palette klimakterischer Beschwerden ist eine Folge der tief greifenden Änderungen im Hormonhaushalt der Frau. Wie man den Symptomen unter Einbeziehung moderner und traditioneller Behandlungsmethoden begegnen kann, soll dieser Beitrag vermitteln. Der Überblick reicht von der Ernährung sowie Nahrungsergänzung über Arzneidrogen bis hin zu Arzneispezialitäten auf pflanzlicher Basis und widmet sich letztlich auch der Qualität der eingesetzten natürlichen Zubereitungen.

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Spectrum Pathologie

• Regressionsgrading beim Mammakarzinom

  Ein umfassendes Regressionsgrading ist zur exakten Beurteilung des Ansprechens auf die neoadjuvante Therapie unerlässlich.

  RCB (Residual Cancer Burden) ist ein internetbasiertes, mathematisches Klassifikationsmodell mit hoher klinischer Relevanz, in das auch DCIS-(Duktales-Karzinom-in-situ-)Komponenten mit einfließen.

  Neben RCB sollte das Grading auch ein ypTNM-Staging, ein histopathologisches Grading und die immunhistochemische Untersuchung von ER, PR, Ki67, HER2 beinhalten.

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• Was Pathologen über die Immuntherapie wissen sollten

  Immuntherapien verlängern das Leben von Patienten mit nichtkleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) im Vergleich zur Chemotherapie.

  PD-L1 ist kein robuster Biomarker für das Ansprechen auf eine Immuntherapie, aber derzeit der einzig verfügbare immunhistochemische Parameter.

  Die PD-L1-Expression wird durch verschiedene biologische und verfahrenstechnische Variablen beeinflusst.

  Es ist wichtig, die Fallstricke der PD-L1-Immunhistochemie zu kennen und Maßnahmen zu ergreifen, um die Fehlerrate zu minimieren.

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• Liquid Biopsy: Tumorspezifische Informationen aus dem Blut

  Wichtige aktuelle und zukünftige Anwendungsmöglichkeiten der ctDNA-Analyse sind

  der Nachweis sehr kleiner Tumoren, die der Bildgebung entgehen,

  die Evaluierung chirurgischer Interventionen,

  das engmaschige Monitoring des Ansprechens auf medikamentöse Therapien in Echtzeit,

  die Früherkennung der Ursache für eine Resistenzentwicklung und

  die optimierte Therapieplanung nach Resistenzentwicklung.

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