FdR 01|2018


Editorial

Focus: Psoriasis-Arthritis

  • EULAR- und GRAPPA-Therapiealgorithmen: Empfehlungen zur Behandlung der Psoriasis-Arthritis

    Sowohl die EULAR- als auch die GRAPPA-Empfehlungen können zur Anleitung bei Behandlung der ­Psoriasis-Arthritis (PsA) eingesetzt werden.

    GRAPPA-Empfehlungen: Eigene Algorithmen für jede betroffene Domäne – wie Arthritis, Enthesitis, Daktylitis, ­axialen Befall sowie auch Haut- und Nagelbefall; geben keine therapeutischen Ziele vor.

    EULAR-Empfehlungen: Definition therapeutischer Ziele (Remission bzw. niedrige Krankheitsaktivität) im Sinne eines ­Treat-to-Target-Konzepts; 4-phasiger Algorithmus, in dem alle Befallsaspekte der PsA berücksichtigt werden; werten die unterschiedlichen Therapien stärker als die GRAPPA-Empfehlungen.

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  • Viel Bewegung durch neue DMARDs: Psoriasis-Arthritis – wie therapieren?

    Wenn konventionelle DMARDs – wie MTX etc. – nicht ausreichend wirksam sind, ist ein breites Arsenal an neuen zielgerichteten bzw. biologischen Substanzen verfügbar.

    Die Psoriasis-Arthritis hat offenbar andere pathogenetische Grundlagen als die Psoriasis: bislang durch kein ­Medikament ähnliche Erfolge wie durch Blockade der IL-23/IL-17-Achse in der Psoriasis.

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  • Upcoming Therapies (abseits der Guidelines): Neue therapeutische Konzepte bei Psoriasis-Arthritis

    Neue Biologika mit Targets auf der bei PsA pathogenetisch essenziellen IL-23/IL-17-Achse: z. B. die teilweise bereits bei PsA bzw. in anderen rheumatologischen Indikationen zugelassenen Antikörper Ustekinumab (Anti-IL- 12/23p40-Ak), Secukinumab und Ixekizumab (Anti-IL-17A-Ak) sowie Brodalumab (Anti-IL-17-Rezeptor-Ak); derzeit mehrere Antikörper gegen die p19-Untereinheit von IL-23 mit bereits abgeschlossener Phase II.

    JAK-Inhibitoren (Klasse der tsDMARDs, oral verabreichbar): z. B. nichtselektiver JAK-Inhibitor Tofacitinib (EMA-Zulassung für RA, Erweiterung für PsA eingereicht); aktuell Studienprogramme zu selektiven JAK-Inhibitoren.

    Bispezifische Antikörper zur dualen Hemmung von Zytokinen: z. B. Antikörper ABT-122 gegen IL-17A und TNF-α (inkonklusive Phase-II-Daten zur Überlegenheit vs. TNF-α-Blocker Adalimumab).

    Die neuen Substanzen müssen gegenüber bereits etablierten Substanzen ihre positive Risk-Benefit-Ratio und Überlegenheit teilweise erst unter Beweis stellen.

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  • Welche Untersuchungen und Scores sind sinnvoll? Psoriasis-Arthritis – Assessment für die Praxis

    Die Psoriasis-Arthritis (PsA) stellt eine heterogene chronische Gelenkerkrankung dar, welche einer umfassenden klinischen Beurteilung unter Einbezug von Gelenk- und Weichteilentzündungen, Hautbeteiligung, ­Röntgenveränderungen sowie des subjektiven Empfindens der Betroffenen bedarf.

    Krankheitsaktivitäts-Scores wie der Disease Activity Index for Psoriatic Arthritis (DAPSA) oder der Minimal-­Disease-Activity-(MDA-)Score bieten die Möglichkeit, ein Therapieziel zu definieren und entsprechende therapeutische Maßnahmen zur Erreichung festzulegen.

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  • Pathogenese und Charakteristika: Enthesiopathien im Rahmen der Psoriasis-Arthritis

    Enthesitiden (Entzündungen von Sehnenansätzen) bei Psoriasis-Arthritis (PsA) gehäuft, bei Spondylarthropathien vermutlich initiale Manifestation der muskuloskelettalen Entzündung.

    Pathogenese: Im Rahmen einer vermehrten Aktivierung des angeborenen Immunsystems spielen Entzündungsmediatoren wie PgE2, IL-17, IL-23 und spezifische T-Zell-Populationen (IL-23R-positive Gamma/Delta-T-Zellen) des enthesialen Kompartiments Schlüsselrollen.

    Bildung von Entheso- und Spondylophyten: ähnlich wie bei Frakturheilung verstärkte Knochenneubildung im Anschluss an einen initialen Entzündungsprozess.

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SERIE Biologika und neue synthetische Moleküle in der Rheumatologie

  • Hemmung von Interleukin 6

    Die Hemmung von Interleukin 6 ist in der Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) eine ­etablierte Therapiealternative, für die mittlerweile umfangreiche Langzeitdaten vorliegen.

    Tocilizumab ist als effektiver Therapieansatz auch in der Behandlung von Patienten mit Riesenzellarteriitis von zunehmender Bedeutung.

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SERIE Dosierempfehlungen für die Praxis

  • Dosierempfehlungen für die Praxis: tsDMARDs

    Im Unterschied zu den Biologika sind zielgerichtete synthetische Basistherapeutika (tsDMARDs) ­kleinmolekulare, oral verabreichbare Substanzen.

    Wirkmechanismen: bei den JAK-Inhibitoren Tofacitinib und Baricitinib die Hemmung der zytokininduzierten, ­intrazellulären Signalübertragung, bei Apremilast eine cAMP-induzierte allgemeine Modulation der Zytokinproduktion.

    Standarddosierung: Tofacitinib 2 x 5 mg/die, Baricitinib 1 x 4 mg/die, Apremilast 2 x 30 mg/die.

    Im Gegensatz zu Apremilast unter den JAK-Inhibitoren Tofacitinib und Baricitinib gehäuft Infektionen, Blutbild- und Leberfermentveränderungen (Präscreening auf chronische Infekte und Therapieüberwachung erforderlich).

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SERIE Fragen unserer Leser

  • Diabetes als Komplikation einer Glukokortikoidtherapie

    Wie hoch ist das Risiko, einen Diabetes zu entwickeln? Welche Antidiabetika sind bei GC-induziertem Diabetes einsetzbar?

    Der Blutzuckeranstieg ist ein zentraler Aspekt der Begleitkomplikationen einer Therapie mit Glukokortikoiden. Er begünstigt die Diabetesentstehung und mündet häufig – vor allem bei bestehender ­Zuckerkrankheit – in schwer beherrschbare Stoffwechselentgleisungen.

    Eine flexible und individualisierte Therapie unter Einbeziehung der Risikofaktoren, der geplanten Behandlungsdauer und Höhe der GC-Dosis stellt die Richtschnur des erfolgreichen Managements dar.

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  • Ernährungsratschläge und Nahrungsergänzungsmittel bei Rheuma

    Jeder tut’s, aber keiner redet darüber – für welche ernährungsbezogenen Interventionen bei rheumatologischen Erkrankungen gibt es eigentlich Evidenz?

    Obwohl viele Patienten mit systemisch entzündlichen, rheumatologischen Erkrankungen auf der Suche nach ­alternativen Behandlungsmethoden sind – vor allem im Bereich Ernährung und Nahrungsergänzungsmittel –, ist es ­bisher nicht gelungen, die Verwendung ebensolcher im klinischen Alltag mit relevanten Daten zu untermauern.

    Dennoch erfreuen sich insbesondere Nahrungsergänzungsmittel großer Popularität, weshalb Rheumatologen ­darüber Bescheid wissen sollten, um ihre Patienten ausreichend informieren zu können und insbesondere den Beginn einer Therapie nicht zu verzögern.

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  • Therapie IgG4-assoziierter Erkrankungen

    Soll eine niedrig dosierte Steroidtherapie länger weitergeführt werden, oder sollen eher rasch Immunmodulatoren wie z. B. Rituximab zum Einsatz kommen?

    Bei der IgG4-RD sind zwei große Hürden zu nehmen: erstens korrekte Diagnose und zweitens die Behandlung und Überwachung dieser Erkrankung.

    Therapieentscheidung erschwert durch variablen Verlauf: oft Rezidivierung, aber auch Spontanremissionen ohne Therapie.

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