SO 06|2018

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Christoph Zielinski, Univ.-Prof. Dr. Markus Raderer

AKTUELL für Sie!

Focus: Mammakarzinom

  • Vorwort − Focus Mammakarzinom
    Als Einleitung in den aktuellen Focus von Spectrum Onkologie zum Thema Mammakarzinom wurde ich gebeten, die einzelnen Beiträge im Sinne eines ­„Wordraps“ zu kommentieren, knapp, möglichst mit einem Satz, als „Short Cut“. Nun, diesen Gedanken aufgreifend, kommen wir in medias ...Weiterlesen ...
  • Neues im Jahr 2018: Die chirurgische Therapie des Mammakarzinoms

    Operation bei metastasierter Erkrankung kann nicht als Standard empfohlen werden.

    Nach neoadjuvanter Therapie weiterhin zu klären: die Rolle der axillären Dissektion (Studie TAXIS) und die Definition des negativen Resektionsrandes.

    Zu fordern sind prospektive Studien zum Thema Onkoplastik: neugegründet wurde das Oncoplastic Breast Consortium (oncoplasticbc.org).

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  • Hypofraktionierung der Radiotherapie bei Mammakarzinom

    Hypofraktionierung der Radiotherapie bei Mammakarzinom hat sich durch Langzeit­beobachtung in großen randomisierten Studien bewiesen und wird daher in vielen Ländern als Standardtherapie empfohlen.

    Evidenz für Hypofraktionierung der Ganzbrustbestrahlung basiert neben klinischen Studien auch auf radiobiologischen Modellen und fällt unter www.choosingwisely.org.

    Rezidivfreiheit, Kosmetik und Langzeittoxizität sind bei Hypofraktionierung nicht ungünstiger; bei Vergleich von HF mit konventioneller Fraktionierung weist der (statistisch nicht signifikante) Vorteil in allen Aspekten leicht in Richtung HF.

    Hypofraktionierung verkürzt den Kernteil der Radiotherapie von 25 auf 15 bis 16 Tage.

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  • Klassische und/oder genomische Pathologie?

    Ein moderner, innovativer Ansatz in der Therapie des Mammakarzinoms basiert auf einer Analyse konventioneller und genomischer Parameter und deren Synthese.

    Die genomische Pathologie benötigt eine solide „klassische“ Basis, die „klassische“ Pathologie eine Ergänzung und Erweiterung durch genomische Elemente.

    Genomische Analysen bedürfen wiederum einer exakten Validierung vor ihrem Einsatz in der täglichen Praxis.

    Zum gegenwärtigen Zeitpunkt bieten die klassischen Parameter eine wesentliche Basis an verlässlicher und validierter Information, genomische Analysen können aber wertvolle Zusatzinformationen liefern.

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  • Neoadjuvante Therapie des Mammakarzinoms

    Neoadjuvante Therapie ist für triplenegative und HER2-positive Tumoren die Therapie der Wahl und mit hohen pCR-Raten assoziiert.

    Eine pCR ist aufgrund der Korrelation mit ereignisfreiem und Gesamtüberleben unbedingt anzustreben.

    Neoadjuvante Therapiestrategien werden in Studien kontinuierlich weiterentwickelt, und durch die Einführung der Immuntherapie ist eine weitere Verbesserung des onkologischen Outcomes zu erhoffen.

    Für eine ausgewählte ältere Patientenpopulation mit Niedrigrisiko-Tumoren steht mit der neoendokrinen Therapie eine chemotherapiefreie Alternative zur Verfügung.

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  • Behandlung des HER2−positiven Mammakarzinoms in der kurativen und palliativen Situation

    In der palliativen Situation wurde über die Jahre das progressionsfreie Überleben und das Gesamtüberleben der HER2/neu-positiven Patientinnen deutlich verlängert.

    Zu den etablierten Therapielinien stehen neue Ergebnisse und auch neue Medikamente und Kombinationen im Ausblick.

    Die Therapie des frühen HER2/neu-positiven Karzinoms wird komplexer, mit differenzierter Entscheidungsfindung zur Therapieeskalation oder Deeskalation.

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  • CDK4/6-Inhibitoren – Standard für alle?

    Rasches Ansprechen, mit 10 Monate verlängertem PFS.

    Vorteil in allen Subgruppen.

    Akzeptables Nebenwirkungsprofil.

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  • „BRCA and beyond“ – genetische Testung 2018

    „Familiäre“ und „vererbbare“ Krebssyndrome sind von „sporadisch“ auftretenden Tumoren zu unterscheiden.

    BRCA1- und -2-Keimbahnmutationen sind die mit Abstand häufigsten und klinisch relevantesten Genveränderungen.

    NGS-Technologie und „Risikogen“-Panels: Das höchste Krebs-Lebenszeitrisiko haben „hoch penetrante“ Gene wie BRCA1,2

    Klinische Einschätzung von Früherkennungs- und Präventionsmaßnahmen: Genetische Beratung ist weniger eine humangenetische als eine onkologische Herausforderung.

    Die „prädiktive Diagnostik“ zur Vorhersage eines Krebsrisikos ist von der „therapeutischen Diagnostik“ zur Vorhersage eines Behandlungserfolgs (z. B. mit PARP-Inhibitoren) zu unterscheiden.

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  • Immuntherapie bei Mammakarzinomen

    Triple-negatives Mammakarzinom, metastasiertes Setting:

    Immuncheckpoint-Inhibitor-Monotherapien: Die höchsten Ansprechraten konnten in der Erstlinienbehandlung gezeigt werden

    Immuncheckpoint-Inhibitor-Kombinationstherapie: In der Phase-III-Studie IMpassion130 wird Atezolizumab und Nab-Paclitaxel getestet: Die ersten Resultate sind beim ESMO 2018 zu erwarten

    Triple-negatives Mammakarzinom, neoadjuvantes Setting:

    Widersprüchliche Ergebnisse mit Immuncheckpoint-Inhibitor-Therapiekombinationen in den beiden vorliegenden Phase-II-Studien I-SPY2 und GeparNuevo

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  • Promotion Neuzulassung des CDK4/6-Inhibitors Abemaciclib

    Abemaciclib, der neue CDK4/6-Inhibitor, wurde im September dieses Jahres von der EMA zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen/metastasierten Mammakarzinoms (HR-positiv/HER2-negativ) in Kombination mit einem Aromatasehemmer oder Fulvestrant als initiale endokrine Therapie oder nach vorangegangener endokriner Therapie zugelassen.

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Kongress

  • ÖGRO-JAHRESTAGUNG | Radioonkologie, Radiobiologie und Medizinische Radiophysik

    Bei der ÖGRO-Jahrestagung 2018 führten zahlreiche Keynote-Lectures und freie Vorträge in einer tour d’horizon durch topaktuelle Themen der Radio-Onkologie:

    Adaptive Hochpräzision – bildgeführte Bestrahlung

    Hypofraktionierung: die Rückkehr hoher Einzeldosen

    Radiomics – Radio-Oncomicsu Personalisierung der Strahlenbehandlung

    Radioimmuntherapie

    Partikeltherapie: neue Horizonte

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  • Promotion WCGIC-Kongress 2018 | Ramucirumab: Fallpräsentation Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs

    Prof. Dr. Sylvie Lorenzen, Oberärztin an der III. Medizinischen Klinik des Klinikums rechts der Isar in München, schilderte am diesjährigen ESMO 20th World Congress on Gastrointestinal Cancer (WCGIC) den Fall eines Patienten mit metastasiertem Adenokarzinom des gastroösophagealen Übergangs. Zur Anwendung kam ein multimodales Therapiekonzept. Der Patient erhielt nach Tumorprogress nach vorausgegangenen platin- und fluoropyrimidinhaltigen Chemotherapien Ramucirumab.

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Panorama

  • Facharztausbildung – Hämatologie und internistische Onkologie

    Die derzeit gültige Ausbildungsordnung im Sonderfach Innere Medizin mit Hämatologie und internistischer Onkologie ist mit der Novelle 2015 in Kraft getreten.

    Wesentliche Veränderungen im Vergleich zu der früheren Ausbildungsordnung waren (1.) eine Verkürzung der Ausbildungszeit von 8 auf 6 Jahre, (2.) die Einführung von Ausbildungsinhalten mit Hinterlegung von Fallzahlen in der Schwerpunktausbildung und (3.) die Einführung einer verpflichtenden Schwerpunktprüfung in der Hämatologie und internistischen Onkologie.

    Die anfänglich fehlende zeitgerechte Bearbeitung von Anträgen für Ausbildungsstellen im Fachgebiet durch die Ärztekammer scheint mittlerweile behoben.

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  • Nierenzellkarzinom 2018: Änderungen der Therapiestandards in Diskussion

    Beim Nierenzellkarzinom existieren im adjuvanten Setting zwar erstmals positive Studiendaten zur Anwendung von Sunitinib, jedoch hat diese Therapie keine EMA-Zulassung erhalten.

    Die Erst- und Zweitlinienbehandlung im metastasierten Stadium befindet sich aufgrund der überzeugenden Ergebnisse zur kombinierten Immun-Checkpoint-Inhibitor-Therapie und zum Tyrosinkinaseinhibitor Cabozantinib im Wandel. Allen Expertenempfehlungen zum Trotz liegt noch keine EMA-Zulassung für die Immuntherapie vor. Cabozantinib kann zwischenzeitlich in derselben Population als Alternative eingesetzt werden.

    Durch die CARMENA-Studie relativiert sich der Stellenwert der zytoreduktiven Nephrektomie als Standard, allerdings müssen die Daten mit Vorbehalt betrachtet werden.

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  • CML: „Therapiefreie Remission“ als neues Behandlungsziel

    Die „therapiefreie Remission“ (TFR) als Behandlungsziel für Patienten mit chronischer myeloischer Leukämie ist in der klinischen Praxis angekommen.

    Therapiefreie Remission bedeutet, dass Patienten nach einem kontrollierten Absetzen der Therapie in Remission verbleiben.

    Die Vorteile sind evident: Die tägliche Medikamenteneinnahme entfällt, Patienten werden dadurch weniger an ihre Erkrankung erinnert und bleiben in dieser Zeit frei von möglichen Nebenwirkungen.

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  • Fortgeschrittenes Pankreaskorpuskarzinoms: Operation nach Appleby

    Bei lokal fortgeschrittenen Pankreaskorpuskarzinomen mit Infiltration des Truncus coeliacus ist vielfach eine radikale Resektion möglich.

    Prinzipiell ist die Resektion des Truncus coeliacus ohne arterielle Rekonstruktion möglich, wenn eine ausreichende Kollateralisierung der Leberarterie über die A. mesenterica superior vorhanden ist.

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Molekulares Tumorboard

  • Fallpräsentation: Patient mit papillärem Renalzellkarzinom Typ 2

    Männlicher Patient, 20 Jahre, mit papillärem Renalzellkarzinom Typ 2

    Erstdiagnose: 11/2016; Nephrektomie und lokale Lymphadenektomie links

    pT3a pN1 G3 LV1 M+, initiale Diagnose (Ausland): Translokationskarzinom

    Erstvorstellung Wien November 2017 wegen supra- und infradiaphragmaler Lymphknotenmetastasierung

    CT-gezielte Biopsie November 2017

    Molekulare, histologische und immunhistochemische Befunde: KIT: negativ; EGFR: low/IHC-Score 60; HER2: negativ; MET: positive, Score 2+; Östrogen- und Progesteronrezeptor: negativ; PDGFR-alpha: negativ; PDGFR-beta: negativ; PTEN: mittelgradig positiv; IHC-Score 115; Phospho-mTOR: mittelgradig positiv, Score 125; PD-1-Ligand 10 % positive Tumorzellen; PD-1-Ligand fokal 10 % positive Immunzellen; ALK: negative; ROS1: negativ

    Histologie: Morphologie spricht in Zusammenschau mit der Immunhistochemie und FISH-Untersuchung für ein papilläres Renalzellkarzinom Typ 2.

    ECOG: 0Karnofsky Performance Status: 90 %

    Auffälligkeiten im Labor: Hb 11,3 g/dl; Neutrophilie; CRP 140 (ULN < 3); IMDC-Risiko: poor risk (3 Risikofaktoren: 1 Zeit Diagnose Primum-Metastasen < 1 Jahr, 2 Neutrophilie, 3 Anämie) Patient will vor Therapiebeginn noch Weihnachtsurlaub/Skiurlaub antreten.

    Daher neues Baseline-Staging vor Therapiebeginn im Jänner 2018:

    (Neues) Baseline Restaging 01/2018: SBL auf Höhe L3/L4 mit Kontakt zum Psoas, Lymphknoten supraclavicular, paraaortal links und mesenteriell idem

    Beginn einer Erstlinientherapie mit Nivolumab und Ipilimumab Jänner 2018

    Restaging 04/2018: Regression im Bereich aller LKN-Stationen sowie Regression der Metastase mit Kontakt zum Psoas auf Höhe L3/L4 auf 12,5 mm (vormals 38 mm), partielle Remission

    Restaging 07/2018: Mixed Response

    Anhaltend hohes CRP: Zugabe von low dose Sunitinib (25 mg)

    Rationale: Inflammation = hohe Interleukin-6-Spiegel, was MDSC-Zellen aktiviert; diese Aktivierung behindert suffizientes Ansprechen auf Immuncheckpoint-Inhibitoren

    Innerhalb von 3 Wochen: Reduktion des CRP-Wertes von 140 auf 24 mg/dl, nächstes Staging September 2018 geplant

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Translationelle Onkologie

  • Non-Coding RNA bei Krebserkrankungen

    ncRNAs, nichtkodierende RNAs, spielen eine wesentliche Rolle in der Regulation der Gen­expression, weshalb ihre Dysregulation mit vielen Krebserkrankungen assoziiert ist.

    Sie können als vielversprechende diagnostische, prognostische und prädiktive Biomarker ­verwendet werden, wie auch als therapeutische Targets.

    Die Wirkung von ncRNAs ist allerdings vielschichtig und schwer vorhersagbar, weshalb sich die Interpretation und Anwendung von Forschungsergebnissen äußerst komplex gestaltet.

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Immunonkologie

  • Update zur Immuntherapie bei gastroösophagealen Tumoren

    Nivolumab und Pembrolizumab haben die Zulassung für eine lebensverlängernde Therapie bei Patienten aus Japan und aus den USA erhalten.

    Daten zu Avelumab, Durvalumab und Atezolizumab werden derzeit in laufenden Studien generiert.

    Weitere interessante Konzepte einschließlich Kombinationen mit Anti-HER2, Anti-VEGFR-2, Chemotherapie und Doppelimmuntherapie werden zurzeit in mehreren Studien getestet.

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