Wozu habe ich Medizin studiert, um dann Psychiatrie zu machen?

Hinter der Entscheidung für das Fach Psychiatrie steht häufig der Wunsch, Menschen in ihrer Gesamtheit zu verstehen und psychische Erkrankungen in ihren biologischen, biografischen und gesellschaftlichen Zusammenhängen zu erfassen. Als zentrale Motive nennen Studien Interesse an sozialen und zwischenmenschlichen Prozessen, die Möglichkeit längerfristiger empathisch getragener therapeutischer Beziehungen sowie die intellektuelle Herausforderung eines komplexen, vielschichtigen Fachgebietes.^{1, 2} Nicht zuletzt spielen auch persönliche Erfahrungen und positive Vorbilder eine Rolle.

Ein Fach zwischen Medizin und Beziehungsherausforderungen

Die Frage „Wozu habe ich Medizin studiert, um dann Psychiatrie zu machen?“ stammt aus Diskussionen mit jungen Ausbildungsärzt:innen und benennt die Sorge, dass der Großteil des erworbenen medizinischen Fachwissens in der Psychiatrie verkümmern würde. Psychiatrie gilt innerhalb der Medizin oft als Fach mit langwierigen Behandlungen, schwer vorhersagbaren Verläufen und begrenzter Objektivierbarkeit. Lehrbuchpatient:innen sind selten, psychosoziale Problemlagen dominieren; Interventionen wirken nicht immer wie erwartet, und welche Vorgehensweise im Einzelfall richtig oder falsch ist, lässt sich oft nur schwer beurteilen.

Vom Studium in den klinischen Alltag

Im Studium stehen Psychopharmakotherapie, Diagnostik, Psychopathologie sowie – in geringerem Ausmaß – Grundlagen der Psychotherapie, Gesprächsführung und rechtliche Fragen im Vordergrund. Diese Inhalte werden oft als Vorlesungs- und Prüfungsstoff vermittelt; ihre Anwendung bleibt Ausbildungsstellen und individuellen Erfahrungen überlassen. Im stationären Setting als dem hauptsächlichen Ausbildungskontext treffen junge Ärzt:innen auf Angst, Anspannung, Aggression, Ambivalenz und Ohnmacht – bei Patient:innen und im Team. Jede dritte Aufnahme in österreichischen Psychiatrien kommt zu Beginn nicht freiwillig zustande. Zwischen akademischer Vermittlung und Arbeitsrealität besteht daher eine deutliche Diskrepanz. Sozialpsychiatrische Perspektiven sind im Studium wenig präsent; Fragen individueller Menschenbilder, politischer Rahmenbedingungen und die Einbeziehung anderer wissenschaftlicher anthropologischer Disziplinen fehlen bereits im Studium; so bleibt „biopsychosozial“ eine Leerformel.

„transition shock“ und „hidden curriculum“

Der Übergang von der Universität in die Praxis kann als „transition shock“ erlebt werden: Vieles wird über ein verborgenes Curriculum gelernt – durch Beobachtung, Nachahmung sowie Teamkulturen und -haltungen. Diese Form des Erfahrungslernens ist in der Psychiatrie sehr wichtig, führt aber zu Unterschieden bis hin zu einer verwirrenden Konkurrenz zwischen Institutionen und Ausbildenden.

Beziehungsgestaltung unter komplexen Bedingungen

Psychiatrische Behandlung begegnet Menschen in Situationen von Leid, Hoffnungslosigkeit, Verwirrung und widersprüchlichen Hilfewünschen. Armut, Einsamkeit, Gewalt- oder Vernachlässigungskontexte und Stigmatisierung beeinflussen Vertrauen und Veränderungsmöglichkeiten. Patient:innen können Diagnosen, Medikamente oder Vorschläge ablehnen; Angehörige bringen eigene Erwartungen und Belastungen ein. Behandlung bedeutet daher mehr, als eine Diagnose zu stellen und eine Leitlinienintervention anzubieten. Entscheidend sind eine tragfähige Arbeitsbeziehung, das Aushalten von Ambivalenz, transparente Grenzen und die Integration verschiedener Perspektiven.

Psychiatrie als Beziehungsmedizin: ein ökologisches Paradigma

Thomas Fuchs bietet dafür einen theoretischen Rahmen: Psychiatrie ist Wissenschaft und Praxis biologischer, psychischer und sozialer Beziehungen, ihrer Störungen und ihrer Behandlung.³ Psychische Störungen lassen sich nicht allein auf neuronale oder genetische Vorgänge reduzieren. Zu berücksichtigen sind verkörpertes Erleben, die Beziehung zu sich selbst und zu anderen sowie die soziale und kulturelle Umwelt. Das ökologische Paradigma sagt biologische Forschung nicht ab, sondern bettet ihre Befunde in ein integratives Verständnis der Person ein.

Wissenschaftliche Erweiterung und epistemische Bescheidenheit

Eine Erweiterung der wissenschaftlichen Grundlagen bedeutet keine Abkehr von Medizin oder Evidenz. Elemente der Psychologie, Kommunikationstheorie, Soziologie, Kulturgeschichte u. v. m. können helfen, Krisen umfassend zu verstehen und ein entsprechendes Interesse an den Menschen mit ihren Nöten und ihren Strategien der Meisterung zu entwickeln. Evidenz bleibt zentral, klinische Erfahrung, die Perspektive der Betroffenen und recoveryorientiertes Erfahrungswissen ergänzen die Beurteilung, ohne wissenschaftliche Prüfung zu ersetzen. Hat diese epistemische Bescheidenheit im Selbstverständnis der modernen (akademischen) Medizin einen Platz?

Recoveryorientierung und institutionelle Verantwortung

Patricia Deegan beschreibt, wie auch Versorgungssysteme Hoffnung verlieren können: Sie investieren dann mitunter mehr Energie in Ausschluss und Distanzierung als in Einladung und Teilhabe.⁴ Daraus folgt ein doppelter Auftrag: Ärzt:innen müssen lernen, mit Hoffnungslosigkeit und Ohnmacht umzugehen, und erkennen, wie institutionelle Abläufe Genesung fördern oder behindern. Diese Beobachtung aus der Perspektive der Psychiatrieerfahrenen wäre es wohl wert, als grundsätzliches Thema in der Entwicklung von Mediziner:innen sachlich behandelt zu werden, um nicht vorzeitig die Zuversicht junger Kolleg:innen zu gefährden.

Beziehungsgestaltung als allgemeine Kernkompetenz

Beziehungsgestaltung ist kein psychiatrisches Sonderthema. Auch in somatischen Fächern beeinflussen Vertrauen, Empathie, verständliche Information und gemeinsam geklärte Ziele, wie Patient:innen eine Behandlung erleben, umsetzen und davon besser profitieren.⁵ Beziehungskompetenz lässt sich durch gezielte Kommunikation, Perspektivenübernahme, gemeinsame Entscheidungsfindung und Reflexion von Machtasymmetrien in allen medizinischen Fächern entwickeln.

Konsequenzen für Ausbildung und Nachwuchs

Erweiterung der Ausbildungsinhalte im Medizinstudium

Ausgehend von den am Anfang genannten Motivationen hin zur Psychiatrie als ärztliche Spezialisierung sollten bereits im Studium Inhalte angeboten werden, die sich mit der gesellschaftlichen Rolle und wirtschaftlichen Mechanismen des Gesundheitswesens, kulturellen Rahmenbedingungen von Gesundheit und Krankheit, Chronizität, Organisations-/Teamdynamiken, Fehlerkultur, dem Stellenwert der Informationsvermittlung und konstruktiven Dynamiken der Beziehungsgestaltung befassen. Dies sowohl im theoretisch-wissenschaftlichen Rahmen als auch später im Studium begleitend, z. B. in Form von zertifizierbaren Curricula oder Diplomfortbildungen in psychosozialer Medizin, motivierender Gesprächsführung, Deeskalationsmanagement/Krisenintervention, Neuropsychologie, Public-Health-Lehrgängen, Balint-/Supervisionsgruppen usw.

Weiterentwicklung der psychiatrischen Facharztausbildung

Bleiben diese Themen im Studium randständig, wird die spezifische Leistung der Psychiatrie schwer erkennbar. Bezüglich der Psychiatrieausbildung benötigt es eine positive Betonung des phänomenologischen Zuganges, ohne diesen als im Vergleich zu evidenzbasiertem Wissen gering zu achten. Sozialpsychiatrische und recoveryorientierte Perspektiven gehören sichtbarer in Lehre und Praxis implementiert; Erfahrungen von Betroffenen und Angehörigen sind als Wissensquelle einzubeziehen. Nicht zuletzt bedarf es einer Ausweitung der Ausbildungssettings um extramurale Betreuungsbereiche: Ambulanzen, Praxen, störungsspezifische Rehabilitationskliniken, sozialpsychiatrische Einrichtungen, aufsuchende Dienste u. v. m., da diese langfristig hochinteressante und versorgungsrelevante Arbeitsfelder darstellen.