High Risk Multiple Myeloma

OA Dr. Josef Mühlmann, Abteilung für Innere Medizin, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Salzburg, spricht über neue Erkenntnisse in der Hochrisikosituation des multiplen Myeloms und deren Einfluss auf die klinische Praxis. Die am EHA präsentierten Daten zeigen, dass Hochrisiko-Patienten schwer zu behandeln sind, mit einer schlechten Prognose assoziiert sind und es neuer therapeutischer Ansätze bedarf.

Die wesentlichste Erkenntnis: Die Hochrisikofaktoren sind wesentlich umfangreicher, als in diversen Definitionen („high risk“ und „ultra high risk“) angeführt. Die Biologie der Erkrankung ist eine sehr dynamische. Aus diesem Grund ist das Auftreten von Risikofaktoren über den gesamten Krankheitsverlauf hinweg möglich („clonal evolution“). Es gibt also eine Fülle von ungünstigen Prognosefaktoren, die in der Diagnose, aber vor allem im weiteren Verlauf der Erkrankung, integrativ betrachtet werden müssen. Es bedarf eines neues Prognose-Calculators, um mehrere Risikofaktoren zu integrieren und um somit die Definition des Hochrisiko-Myeloms besser zu gestalten.

Oberstes Ziel der therapeutischen Strategie muss es sein, durch eine effektive Erstlinientherapie ein maximales Ansprechen zu erzielen, dies innerhalb kürzester Zeit. Da sich das Erreichen einer molekularen Remission immer mehr als einer der stärksten prognostischen Faktoren herauskristallisiert, müssen alle künftigen Therapiestrategien darauf abzielen – und zwar primär am Beginn der Erkrankung, abgestuft auf die patientenspezifischen Faktoren, mit dem effektivsten zur Verfügung stehenden Protokoll.

Die autologe Stammzelltransplantation (ASZT) bleibt – trotz aller neu zur Verfügung stehenden Substanzen – fixer Bestandteil der Initialtherapie der Erkrankung. Werden Patienten als transplantfähig bewertet, sollten diese, im Speziellen jene mit Hochrisiko, nach einer Induktionstherapie eine ASZT erhalten. Daten legen zudem nahe, dass Hochrisikopatienten, speziell nach ASZT, in Hinblick auf das Überleben (PFS und OS) auch von einer Erhaltungstherapie profitieren können. Relapsieren Hochrisko-Patienten innerhalb von 18 Monaten nach Initialtherapie („early relaps“), sollte in der nachfolgenden Linie nicht dieselbe Substanz eingesetzt werden, die ursprünglich verabreicht wurde.

Resümee: Es wird immer deutlicher, dass das multiple Myelom eine sehr heterogene Erkrankung darstellt. Ein Hochrisiko setzt sich aus einer Vielzahl prognostisch ungünstiger Faktoren zusammen – die Definition von Hochrisiko bedarf einer dringenden Überarbeitung. Die große Herausforderung in Bezug auf die Entwicklung neuer Therapiekonzepte: die richtige Therapie für den richtigen Patienten zur richtigen Zeit.