30 Jahre TCT in San Diego
Seit dem ersten TCT-Treffen 1988 im Keller eines Hotels in Washington erfreut sich der jährlich stattfindende Kongress stetig wachsender Beliebtheit. Von anfänglich wenigen hundert Kardiologen stieg die Teilnehmerzahl heuer auf ca. 12.000 an.
Der TCT – zweifellos der wichtigste Kongress der interventionellen Kardiologie – deckt sämtliche Themen ab, von der Versorgung der Herzkranzgefäße mit Stents, der Messung des Schweregrads von Engstellen, der Behandlung schwerer Herzklappenfehler bis hin zum interventionellen Verschluss des Herzohrs oder eines Vorhofseptumdefekts. Es ist in der heutigen Zeit unabdingbar, dass die Behandlung vieler Patienten interdisziplinär erfolgt, d. h. gemeinsam durch Kardiologen, Herzchirurgen und Anästhesisten. So kann im Rahmen der modernen Medizin eine auf den jeweiligen Patienten optimierte Therapie erfolgen.
Ein wichtiger Aspekt beim TCT ist der Blick in die Zukunft: neue Ideen werden dargestellt, Start-up-Firmen haben die Möglichkeit, ihre Produkte zu präsentieren und einer breiteren Öffentlichkeit vorzustellen. So haben viele technische Neuerungen den Weg in die tägliche Praxis geschafft.
Prof. Dr. Julia Mascherbauer
COAPT – Mitraclip bei Herzinsuffizienz
Präsentation: Gregg W. Stone
Die COAPT-Studie untersuchte die Wirksamkeit der Transkatheter-Mitralklappenrekonstruktion mittels MitraClip bei Herzinsuffizienzpatienten unter optimierter medikamentöser Therapie (EF zwischen 20 und 50 %) mit höhergradiger funktioneller Mitralklappeninsuffizienz in Hinblick auf Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz und Tod.
614 Patienten wurden eingeschlossen und entweder auf alleinige Herzinsuffizienztherapie oder auf Herzinsuffizienztherapie und MitraClip-Implantation randomisiert. Innerhalb von 24 Monaten traten in der Device Gruppe hochsignifikant weniger Todesfälle (29,1 % versus 46,1 %, p > 0,001) und weniger Hospitalisierungen pro Patientenjahr wegen Herzinsuffizienz (35,8 % versus 67,9 %, p < 0,001) auf.
Die Autoren schlussfolgerten, dass bei symptomatischen Patienten mit Herzinsuffizienz und höhergradiger funktioneller Mitralinsuffizienz unter optimaler medikamentöser Therapie die Mitralklappenrekonstruktion mittels MitraClip mit einem signifikant besseren Überleben und einer niedrigeren Hospitalisierungsrate verbunden war.
REDUCE-FMR – Carillon-Implantat bei funktioneller Mitralinsuffizienz
Präsentation: Horst Sievert
In der Phase II Studie REDUCE-FMR wurde das Carillon Mitral Contour System, ein indirektes Mitral-Annuloplastie-Device, das transjugulär in den Koronarsinus implaniert wird, untersucht. 120 Herzinsuffizienzpatienten mit zumindest mittelgradiger funktioneller Mitralklappeninsuffizienz wurden eingeschlossen. 87 Patienten erhielten das Device, bei 33 Patienten erfolgte lediglich eine Sham-Prozedur. Dies war möglich, da der Eingriff in Narkose durchgeführt wurde und die Randomisierung erst nach Darstellung des Koronarsinus erfolgte.
Bei Patienten, die das Carillon Device erhalten hatten, kam es nach 12 Monaten zu einer Reduktion des Mitral-Regurgitationsvolumens um 22 %, während dieses in der Kontrollgruppe um 8 % anstieg (p = 0,03). Zusätzlich gab es einen Trend zu einer Reduktion des links-ventrikulär enddiastolischen Volumens in der Gruppe mit Carillon-Device.
TRIVALVE – Korrektur der Trikuspidalinsuffizienz mit MitraClip
Präsentation: Jörg Hausleiter
TRIVALVE (Transcatheter Tricuspid Valve Therapies) Register, 12-Monats-Ergebnisse nach perkutaner edge-to-edge Trikuspidalklappenrekonstruktion mit dem MitraClip Device:
Patienten, deren Trikuspidalklappe wegen schwerer symptomatischer Trikuspidalinsuffizienz (TI) mit dem MitraClip-Device behandelt wurde, wurden 12 Monate nachverfolgt. Über 95 % der Patienten waren vor der Prozedur im NYHA Stadium III oder IV.
Nach Implantation von im Mittel zwei Clips in die Trikuspidalklappe konnten die Beschwerden bei 77 % auf NYHA I oder II reduziert werden. Die Reduktion der Schwere der Trikuspidalinsuffizienz war hochsignifikant, 72 % der Patienten hatten nach dem Eingriff eine TI ≤ 2. Dieses Ergebnis war nach einem Jahr in knapp 90 % der Patienten erhalten.
Als Schlussfolgerung ist die edge-to-edge Korrektur der TI mittels MitraClip ein sicherer Eingriff mit einer hohen Erfolgsrate und führt zu einer deutlichen Reduktion der Symptome.
Prof. Dr. Christian Hengstenberg
SOLVE-TAVI: Welche Klappe ist die richtige?
Präsentation: Holger Thiele
In den letzten Jahren hat sich zur Behandlung der hochgradigen Aortenklappenstenose bei Patienten mit hohem Operationsrisiko die Transkutane Aortenklappen-Implantation (TAVI) etabliert. Es stellt sich nun die Frage: Welche TAVI-Herzklappe und welche Narkose- bzw. Sedationsmethode ist die richtige?
In einer Studie aus Deutschland wurden 447 Patienten randomisiert zu TAVI mit der Evolut R (Medtronic)- oder der Sapien 3 (Edwards Lifesciences)-Herzklappe.
Hier ergaben sich keine Unterschiede für den kombinierten Endpunkt aus Tod jeglicher Ursache, Schlaganfall, moderater bis schwerer Klappeninsuffizienz und permanenter Schrittmacher-Implantation nach 30 Tagen (27,2 % vs. 26,1 %; p = 0,02 für Äquivalenz). Interessanterweise zeigte sich im Sapien 3-Arm eine höhere Schlaganfallrate (0,5 % vs. 4,7 %; p = 0,01), die Rate permanenter Schrittmacher-Implantation war in beiden Armen höher als erwartet (22,9 % vs. 19,0 %; p = 0,06 für Äquivalenz). Des Weiteren war im kombinierten Endpunkt aus Tod jeglicher Ursache, Herzinfarkt, Schlaganfall, Infektion mit Notwendigkeit zur antibiotischen Therapie und akuter Nierenschädigung nach 30 Tagen kein Unterschied festzustellen zwischen den beiden untersuchten Narkosearten, Vollnarkose und lokale Betäubung (25,5 % vs. 27,0 %; p = 0,02 für Äquivalenz).
Schlussfolgerung für die tägliche Praxis: Die SOLVE-TAVI-Studie zeigte bei Patienten mit einer hochgradigen, symptomatischen Aortenklappenstenose, die ein hohes Operationsrisiko haben, dass die Sicherheit von selbstexpandierenden oder ballon-expandierbaren TAVI-Herzklappen nach 30 Tagen vergleichbar ist. Ebenso gibt es keine relevanten Unterschiede in Abhängigkeit der Art der Narkose bzw. Sedation.
PARTNER VALVE-IN-VALVE – wenn die operierte Herzklappe degeneriert
Präsentation: John G. Webb
Ein Problem bei der Operation biologischer Herzklappen ist, dass sie nach einer gewissen Zeit degenerieren können. Dann verkalken und schrumpfen die Klappen mit dem Resultat einer erneuten Stenose und Insuffizienz. Heutzutage besteht über interventionelle Verfahren die Möglichkeit, in solche degenerierten biologischen Klappen eine TAVI-Herzklappe zu implantieren (Klappe-in-Klappe [Valve-in-valve, ViV]-Prozedur).
Aus der PARTNER II-Studie wurden 365 Patienten analysiert, die eine ViV-Prozedur mit einer 23 oder 26 mm Sapien XT-TAVI-Klappe erhalten hatten. Der primäre Endpunkt bestand aus Tod jeglicher Ursache oder Schlaganfall. Dieser war bei 35,6 % der Studienteilnehmer festzustellen; im Wesentlichen beruhend auf einem Anstieg der Todesrate (von 12,1 % im 1-Jahres-Follow-up auf 32,7 % im 3-Jahres Follow-up). Weiters wichtig: die Lebensqualität nach 3 Jahren zeigte sich konstant hoch. So befanden sich 86 % in NYHA-Klasse I oder II und der KCCQ QoL-Score war jenem, 30 Tage nach Eingriff, vergleichbar.
Schlussfolgerungen für die Praxis: Etwa ein Drittel der Patienten, bei denen eine ViV-Prozedur durchgeführt wurde, sind nach 3 Jahren verstorben. Allerdings haben die überlebenden Patienten eine sehr gute Verbesserung der Hämodynamik, des funktionellen Status und der Lebensqualität. Weiterhin unklar ist, wie die post-prozedurale Therapie gestaltet werden sollte (Antikoagulation, duale Plättchenhemmung).
OAC-ALONE – Antikoagulation nach Stenting
Präsentation: Yukiko Nakano
Ist nach erfolgreichem Stenting bei Patienten mit Vorhofflimmern eine zusätzliche Gabe von Plättchenhemmern über ein Jahr hinaus notwendig? Um dies zu prüfen, wurde eine prospektive, Multicenter, open-label, Nicht-Unterlegenheitsstudie initiiert, welche die Behandlung von Vorhofflimmer-Patienten 1 Jahr nach erfolgreichem Stenting mit entweder oraler Antikoagulation (OAK) alleine oder OAK in Kombination mit einem Plättchenhemmer (APT) verglich.
Primärer Studienendpunkt war die Kombination aus Tod jeglicher Ursache, Herzinfarkt, Schlaganfall oder systemischer Embolie. Obwohl die Studie für 2.000 Patienten in 12 Monaten ausgelegt war, wurde sie nach Randomisierung von 696 Patienten in 38 Monaten vorzeitig beendet.
Nach einem Follow-up von 2,5 Jahren wurde der primäre Endpunkt von 54 Patienten (15,7 %) in der OAK-Gruppe und 47 Patienten (13,6 %) in der OAK + APT-Gruppe erreicht (HR 1,16; 95 % CI, 0,79-1,72; p = 0,20 für Nicht-Inferiorität; p = 0,45 für Überlegenheit).
Schlussfolgerung für die Praxis: OAC-ALONE zeigte keinen Unterschied zwischen den beiden geprüften Antikoagulationsregimen. Der vorzeitige Studienabbruch schränkt die Aussage der Studie ein, sodass es derzeit schwierig ist, konkrete praktische Schlussfolgerungen abzuleiten.
Prof. Dr. Mariann Gyöngyösi
EES Post Approval Studie – Langzeit-Outcome von PCI mit Implantation Everolimus-beschichteter Stents
Präsentation: Sabato Sorrentino
Eine signifikante Anzahl an Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS, hohes Ischämierisiko) und PCI haben ein hohes Blutungsrisiko, was individuelle Therapieansätze erfordert. Das 4-Jahres-Outcome von 4.455 Patienten mit ACS aus der gepoolten EES Post Approval Studie wurde analysiert. Alle Patienten erhielten Xience Stents (Medtronic). Patienten mit oraler Antikoagulation wurden exkludiert. Patienten mit hohem Blutungsrisiko (30,3% der analysierten Patientenpopulation) waren älter, eher weiblich, hatten höhere Inzidenzen für Diabetes, Hypertonie, Hyperlipidämie, LVEF < 30 %, Myokardinfarkt in der Patientengeschichte sowie Hauptstammläsionen oder eine Mehrgefäßerkrankung. Patienten in der Gruppe mit erhöhtem Blutungsrisiko wiesen signifikant mehr Blutungskomplikationen auf (4,5 % vs. 1,2 %), aber auch mehr Ischämieereignisse (Gesamtsterblichkeit: 15,5 % vs. 3,6 %; Myokardinfarkt oder Stentthrombose: 5,0 % vs. 2,7 %). Bedeutung für die Praxis: Ein Drittel aller Patienten, die aufgrund eines ACS einer PCI zugeführt werden, haben ein hohes Blutungsrisiko sowie ein erhöhtes Ischämierisiko.
TAVI-bedingte Klappenthrombose – intra- vs. supra-annulare Klappen
Präsentation: Hashrul Rashid
TAVI-bedingte Klappenthrombosen erhöhen das Risiko für zerebrovaskuläre Events.
In dieser Studie wurden zwei Typen von TAVI-bedingter Klappenthrombose verglichen: intra-annulare Klappen (wie z. B. Portico, Lotus, Centera, Sapien oder DirectFlow) mit supra-annularen Klappen (wie z. B. Symetis oder CoreValve). Klappenthrombosen wurden mittels Multi-Slice-Computertomografie identifiziert. Der systematische Review inkludierte 7 Studien mit insgesamt 1.644 Patienten. Intra-annulare Klappen zeigten eine signifikant höhere Inzidenz an Klappenthrombosen (gesamt: 13,5%, Sapien: 11,6 %) verglichen zu supra-annulären Klappen (gesamt: 7%, CoreValve: 6,2 %). Ursache ist hier wahrscheinlich die größere Zone mit stagnierendem Blutfluss im Neo-Sinus (artifizieller Raum zwischen implantierter und nativer Klappe). Dies bestätigen auch Analysen der Flussmechanik.
Bedeutung für die Praxis: Randomisierte Studien sollten diese Ergebnisse überprüfen und eventuell bestätigen.