Update – Bluttransfusion bei Trauma

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Anfang der 1990er Jahre kam das Konzept der Schadensbegrenzung auf und revolutionierte das Konzept der Versorgung von Schwerstverletzten. Ursprünglich wurde das Konzept der Schadensbegrenzung von der US Armee, genauer der Marine verwendet, um die schnelle und vorübergehende Reparatur eines beschädigten Kriegsschiffs zu beschreiben, bis es an einen sicheren Ort gebracht werden konnte, um endgültig repariert zu werden. Dieses Konzept lässt sich gut auf den blutenden Traumapatienten übertragen: Es geht in erster Linie darum, das Leben zu erhalten, und der endgültige Eingriff kann zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen, wenn die Bedingungen günstiger sind.

Der Ansatz der Schadensbegrenzung entstand aus der Erkenntnis, dass der definitive chirurgische Ansatz häufig zu Koagulopathie, Hypothermie und Azidose führt – auch bekannt als die „deadly triad“. Als dieses Konzept zum ersten Mal eingeführt wurde, bezog es sich im Wesentlichen auf chirurgische Eingriffe und die anschließende medizinische Versorgung und wurde daher als Damage Control Surgery (DCS) bezeichnet. Die DCS lässt sich am besten als ein Ansatz zusammenfassen, bei dem der Schwerpunkt auf verkürzten chirurgischen Eingriffen liegt, gefolgt von einer Phase der physiologischen Optimierung auf der Intensivstation, die eine endgültige chirurgische Sanierung zu einem späteren Zeitpunkt ermöglicht.
Kaum war die DCS konzipiert, entwickelte sie sich weiter und schloss auch nicht-operative Maßnahmen mit ein und wurde in Damage Control Resuscitation (DCR) umbenannt. Diese rasche Entwicklung wurde vor allem durch die Identifizierung der akuten traumatischen Koagulopathie vorangetrieben.
Im Jahr 2003 veröffentlichte Brohi eine Studie mit 1867 Traumapatienten und wies nach, dass etwa jeder vierte Patient mit einer nachgewiesenen endogenen Koagulopathie in die Notaufnahme kam. Diese endogene Koagulopathie wurde als akute traumatische Koagulopathie bezeichnet, schien aber durch die damaligen Wiederbelebungsstrategien, die sich auf großvolumige kristalloide Infusionen konzentrierten, noch verstärkt zu werden. Das war der Beginn der modernen Forschung zur Transfusion bei Traumata!

Die Transfusion in der Traumatologie hat sich in den letzten zehn Jahren rasant entwickelt, und es kann schwierig sein, mit den neuesten Erkenntnissen Schritt zu halten. Daher ein kurzer Überblick von aktuellen Studien:

Der aktuelle Stand der Dinge
2023 PRBC/PLASMA (PMID 36650557). Vergleich einer kombinierten Einheit aus Erythrozyten und Plasma (RCP) mit Erythrozyten allein oder Erythrozyten und Plasma getrennt. 295 Patienten erhielten RCP, 223 erhielten Erythrozyten allein, und 391 erhielten Erythrozyten und Plasma. Bei Patienten, die entweder RCP oder Erythrozyten und Plasma erhielten, war die Wahrscheinlichkeit des Todes nach 24 Stunden geringer als bei Patienten, die nur Erythrozyten erhielten. Dieser Unterschied wurde bei penetrierenden Verletzungen verstärkt und bei stumpfen Verletzungen nicht beobachtet.

2023 PROCOAG (PMID 36942533) Multizentrische RCT zum Nutzen der Verwendung von 4-Faktor-Prothrombinkomplex-Konzentrat (4F-PCC) im Vergleich zu Placebo (normale Kochsalzlösung) im Hinblick auf die Verringerung des 24-Stunden-Verbrauchs an Blutprodukten. Die Patienten wurden gemäß den europäischen Leitlinien für Blutungen bei Traumata reanimiert, und die experimentellen Maßnahmen wurden so kurz nach der Einlieferung wie möglich zusätzlich verabreicht. In die endgültige Analyse wurden 324 Patienten einbezogen, wobei sich die Gruppen hinsichtlich der Anzahl der transfundierten Erythrozyten nicht unterschieden, jedoch traten in der Gruppe, die 4F-PCC erhielt, mehr thromboembolische Ereignisse auf.

Die Ergebnisse stehen noch aus: CRYOSTAT 2 Aufbauend auf CRYOSTAT 1 war dies eine internationale, pragmatische, multizentrische, parallele, randomisierte, kontrollierte Studie, die an allen großen Traumazentren in England und an 8 internationalen Zentren durchgeführt wurde. Sie sollte klären, ob der Zusatz von frühem Kryopräzipitat zum derzeitigen Standardbehandlungsprotokoll für schwere Blutungen (Major Haemorrhage Protocol, MHP) das Überleben nach schweren Trauma-Blutungen verbessert. Die Studie hat die Rekrutierung eingestellt, und es steht die Analyse kurz vor dem Abschluss.

Laufend: Study of Whole Blood in Frontline Trauma (SWIFT) Hierbei handelt es sich um eine präklinische Studie mit Vollblut (Erythrozyten, Plasma und Thrombozyten) in einem einzigen Produkt im Vergleich zu einzelnen Transfusionen von Erythrozyten und Plasma.

Literatur:

Tucker H, et al Association of red blood cells and plasma transfusion versus red blood cell transfusion only with survival for treatment of major traumatic hemorrhage in prehospital setting in England: a multicenter study. Crit Care. 2023 Jan 17;27(1):25. doi: 10.1186/s13054-022-04279-4. PMID: 36650557; PMCID: PMC9847037.

Bouzat P, et al.; PROCOAG Study Group. Efficacy and Safety of Early Administration of 4-Factor Prothrombin Complex Concentrate in Patients With Trauma at Risk of Massive Transfusion: The PROCOAG Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Apr 25;329(16):1367-1375. doi: 10.1001/jama.2023.4080. PMID: 36942533; PMCID: PMC10031505.

Redaktion: Dr. Arastoo Nia