Rilzabrutinib bei refraktärer Immun­throm­bo­zyto­penie

Zunächst erfolgten lediglich therapiefreie Verlaufskontrollen. Die T-Werte lagen zwischen 60 G/l und 74 G/l, weshalb bei Fehlen von Blutungszeichen noch keine spezifische Therapie eingeleitet wurde.

Beginn mit Prednisolon

Beginn mit Eltrombopag

Eltrombopag wird pausiert; Splenektomie und Rituximab werden von Patientin abgelehnt.

Bis zu diesem Zeitpunkt erfolgte die Betreuung auswärts an einer der Expositurambulanzen. Zur Prüfung eines eventuell möglichen Einschlusses in eine laufende Therapiestudie wurde die Patientin an das Zentrum übernommen, wo sie bis zum heutigen Tag in Betreuung verbleibt.

Fortsetzung mit Eltrombopag

Auch während der COVID-19-Pandemie kam es gehäuft zu solchen Thrombozytenabfällen, die auf medikamentöse Intervention nur verzögert ansprachen. Diese waren jedoch weder mit bedrohlichen Blutungszeichen noch mit einer SARS-CoV-2-Infektion bzw. mit der mehrfach durchgeführten Vakzinierung gegen dieses Virus assoziiert.

Einschluss in Studie mit Efgartigimod

Switch auf Romiplostim

Biopsie: Aufgrund der Therapierefraktärität erfolgte erneut eine Knochenmarkbiopsie. In der histologischen und zytomorphologischen Beurteilung zeigte sich ein hyperzelluläres Knochenmark mit gesteigerter Granulozytopoese, verminderter Erythrozytopoese mit nur diskreten Dysplasiezeichen, gesteigerter Megakaryozytopoese mit in Clustern liegenden atypischen Megakaryozyten und mäßiggradiger Fibrose. Die Blastenzahl lag im Normbereich. Zytogenetisch wurden keine Auffälligkeiten festgestellt.

Switch auf Avatrombopag

Wiedereinstellung auf Eltrombopag 75 mg/d.

Die Patientin wurde für die damals laufende Studie LUNA 3 mit Rilzabrutinib gescreent. Leider konnte sie nicht in die Studie eingeschlossen werden, da die Thrombozytenzellzahl nicht ohne medikamentöse Interventionen und Dosismodifikationen stabil gehalten werden konnte.

Ein alternativer Therapieversuch mit Fostamatinib konnte aufgrund der fehlenden Verfügbarkeit des Präparates in Österreich ebenso nicht erfolgen.

Mit der Patientin wurden alle anderen aus unserer Sicht sinnhaften Optionen besprochen:

• Milzentfernung (abgelehnt)
• Dosiserhöhung Eltrombopag bzw. erneuter Umstellungsversuch auf Avatrombopag
• Einschluss in eine Rezidivstudie an einem anderen Zentrum mit dem BAFF-Inhibitor Ianalumab
• Fostamatinib, wenn doch irgendwie verfügbar

Die Patientin entschied sich für einen erneuten Versuch mit Avatrombopag 40 mg/d

Am 21. 8. 2025 wurde die Patientin erneut mit T = 8,0 G/l und Blutungszeichen an Haut und Schleimhäuten vorstellig. Nach Rescue-Medikation (Erhöhung der Steroiddosis und IVIG-Gabe) erreichte die Patientin am 22. 9. 2025 nur T = 48 G/l.

Individueller Heilversuch mit Rilzabrutinib

Nach Rücksprache mit der Herstellerfirma und Aufklärung der Patientin konnte über einen individuellen Heilversuch (Name Patient Use, NPU) Rilzabrutinib 2-mal 400 mg/d additiv zur laufenden Therapie verabreicht werden (Tag 1 = 24. 9. 2025).
Avatrombopag verblieb zunächst auf 40 mg/d weiter, die Prednisolongabe auf 7,5 mg/d.

Schon am 6. 10. 2025 (Tag 13) stieg die Thrombozytenzahl auf 399 G/l an. Nach 5-tägiger Pausierung der parallel laufenden Avatrombopag-Therapie mit 40 mg/d wurde dessen Dosis auf 20 mg/d ab 11. 10. 2025 reduziert.

Prednison wurde ab 6. 10. 2025 von 7,5 mg/d auf letztlich 2,5 mg/d reduziert.

Am 16. 10. 2025 kam es nochmals zu einem Thrombozytenabfall auf T = 21 G/l bei jedoch nur milden Blutungszeichen (orale Petechien). Avatrombopag wurde nun wieder auf 40 mg/d gesteigert. Rilzabrutinib wurde weiterhin 2-mal tägl. mit 400 mg verabreicht. Nun kam es sukzessive zu einer langsamen Stabilisierung der Thrombozytenzellzahl.

Am 20. 10. 2025 betrug sie 51 G/l ohne Blutungszeichen.

In der Kontrolle vom 29. 10. 2025 kam es zu einem Anstieg der Thrombozytenzellzahl auf T = 144 G/l. Die Patientin berichtete über keine Nebenwirkungen unter der Einnahme von Rilzabrutinib. Subjektiv verbesserte sich der aufgrund einer schon länger bestehenden chronischen Fatigue reduzierte Allgemeinzustand. Diese Müdigkeit bestand zuletzt nicht mehr, und die Patientin verzeichnete eine Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit unter der nun laufenden Therapie.

Die letzte ITP-spezifische medikamentöse Therapie besteht aus: Avatrombopag 40 mg/d, Prednisolon 2,5 mg/d und Rilzabrutinib 2-mal 400 mg/d.

Die Blutbildkontrolle vom 18. 11. 2025 ergab befriedigende Werte (Hb= 12,2 g/dl; T= 57 G/l,; L= 6,6 G/l; Retikulozyten= 14‰). Es zeigten sich keine Petechien, nur vereinzelt kleine, ältere Hämatome. Auch ein zwischenzeitlich aufgetretener milder, afebriler respiratorischer Infekt mit Husten, ohne CRP-Anstieg blieb ohne konsekutiven Thrombozytenabfall. Ein vorübergehender Thrombozytenabfall auf T = 21 G/l wurde in Zusammenhang mit einer stattgehabten Zahnextraktion gesehen und erforderte keine zusätzliche therapeutische Intervention. In kurzfristigen Folgekontrollen stiegen die Thrombozytenzahlen weiter an.

Die aktuelle Kontrolle vom 25. 11. 2025 ergab eine weiter steigende Thrombozytenzahl T = 93 G/l. Die Rilzabrutinib-Einnahme läuft nun bereits den 63. Tag. Die Begleitmedikation mit Avatrombopag 40 mg/d und Prednison 2,5 mg/d wurde noch belassen. Es zeigten sich keine Blutungszeichen, und von der Patientin wurde keine Fatigue berichtet. Nebenwirkungen der laufenden Therapie wurden ebenso nicht reportiert. Derzeit sind noch Schwankungen der Thrombozytenzahlen in den Kontrollen zu verzeichnen, die jedoch auch der Reduktion der laufenden Kortikosteroiddosis geschuldet sein dürften. In weiterer Folge ist nach Möglichkeit ein komplettes Absetzen des Steroids geplant.