Steroidfreie Remission unter Vedolizumab bei langjähriger Erkrankungsdauer

Eine knapp 60-jährige Patientin leidet seit mehr als 30 Jahren an Colitis ulcerosa (CU), die Erstdiagnose wurde Ende der 1980er Jahre gestellt. Initial bestand bei der Patientin ein sehr milder bis teilweise oligosymptomatischer Verlauf, welcher gut mit einer bedarfsorientierten Einnahme von Aminosalicylaten kontrolliert werden konnte. Bei mehreren schwereren Schüben in den folgenden Jahren konnte durch eine wiederholte Steroidstoßtherapie letztlich erfolgreich eine klinische Remission erreicht werden. Zur Schubprophylaxe wiederum wurde eine kontinuierliche Aminosalicylat-Einnahme empfohlen.

Auch nach der Jahrtausendwende kam es immer wieder zu einer klinischen Schubsymptomatik unterschiedlich starker Ausprägung, welche weiterhin wiederholte Steroidtherapien notwendig machte. Eine Surveillance-Koloskopie während einer klinischen Remissionsphase zeigte das endoskopische Bild einer milden linksseitigen Kolitis und erbrachte den histologischen Nachweis von Kryptenabszessen und kleinherdigen Erosionen. Eine Therapieintensivierung wurde thematisiert, jedoch konnte man sich mit der Patientin nicht darauf einigen. Eine Rezidivprophylaxe mit Aminosalicylaten wurde beibehalten, allerdings von der Patientin teilweise nur inkonsequent durchgeführt.

In weiterer Folge bestand über viele Jahre keine kontinuierliche gastroenterologische Betreuung und lediglich ein sehr loser Kontakt zu unserer Ambulanz für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED), hauptsächlich zur Durchführung von Surveillance-Koloskopien. Die Patientin war weiterhin über weite Strecken oligosymptomatisch. Eine immer wiederkehrende milde Schubsymptomatik mit blutig-schleimigen Stuhlgängen wurde mit einer Therapieintensivierung der bekannten Mesalazin (5-ASA)-Therapie und fallweiser Einnahme von Steroiden von der Patientin selbständig therapiert.

Zwischenzeitlich wurde bei der Patientin ein duktales Carcinoma in situ der Mamma diagnostiziert. Nach operativer Sanierung und adjuvanter Radiotherapie verblieb die Patientin in weiterer onkologischer Nachsorge ohne Hinweis auf ein Rezidiv.

Nach Abschluss der onkologischen Therapie trat ein neuerlicher Schub der CU mit begleitender Arthritis im Bereich der Sprunggelenke auf. Auch diesmal konnte die Verschlechterung inklusive der akuten Arthritis mit einer höherdosierten Steroidtherapie unter Kontrolle gebracht werden. Endoskopisch fand sich nunmehr eine linksseitige Kolitis mit endoskopischem MAYO-Score von zwei Punkten.

Neuerlich wurde das Vorliegen einer chronisch-aktiven Verlaufsform ausführlich diskutiert und die Einleitung einer immunsuppressiven Therapie der Patientin dringend nahegelegt, was von der Patientin zu diesem Zeitpunkt weiterhin abgelehnt wurde.

Im weiteren Verlauf blieb die Patientin jahrelang oligosymptomatisch mit wiederholter Notwendigkeit von kurzfristigen Steroidzyklen. Endoskopische Kontrollen zeigten im beschwerdefreien Intervall eine weitgehende Remission bzw. nur geringe Entzündungsaktivität.

Ein weiterer schwerer Schub im Jahr 2018 führte die Patientin wieder in unsere CED-Ambulanz. Anamnestisch gab die Patientin eine Verschlechterung in den vergangenen sechs Monaten mit anhaltender blutig-schleimiger Diarrhoe und abdominellen Krämpfen an, welche nicht mehr selbst unter Kontrolle zu bringen waren. Im Blutbild zeigte sich eine beginnende Anämisierung, die systemischen Entzündungsparameter blieben zwar im Normbereich, allerdings war das Calprotectin mit einem Wert von über 3.500 μg/g massiv erhöht.

Aufgrund des guten Sicherheits-/Verträglichkeitsprofils und der vorbestehenden Tumorerkrankung haben wir uns gemeinsam mit der Patientin zur Einleitung einer Therapie mit Vedolizumab (Entyvio^®) entschlossen. Parallel zur Vedolizumab-Induktion wurde die Steroidtherapie langsam ausgeschlichen. In einer ersten Kontrolluntersuchung nach drei Monaten zeigte sich eine klinische Remission, das Calprotectin hat sich dramatisch auf 227 μg/g reduziert (Tab.) und die Anämie hat sich nach einer einmaligen Eiseninfusion wieder zurückgebildet. Die Patientin berichtete über eine ausgezeichnete Verträglichkeit der Biologikatherapie, folglich wurde die Behandlung im Standardintervall (alle 8 Wochen) fortgesetzt. Bei den klinischen Kontrollen konnte jeweils eine Remission nachgewiesen werden. Stuhlproben waren leider nicht bei jeder Kontrolle verfügbar, das Calprotectin lag ein bzw. zwei Jahre nach Therapiebeginn jeweils im Normbereich (20 μg/g bzw. <16 μg/g, Tab.). Anamnestisch besteht seit erfolgreichem Ausschleichen der Steroidtherapie wenige Wochen nach Einleitung der Vedolizumab-Therapie eine anhaltende klinische Remission, Blut- oder Schleimbeimengungen wurden von der
Patientin keine mehr beobachtet. Die Selbstmedikation wird seither
nicht mehr benötigt oder eingenommen.

Eine Surveillance-Koloskopie nach zwei Jahren zeigte erfreulicherweise
auch eine endoskopische Remission mit Narbenbildungen und einzelnen Pseudopolypen (Abb. 2). Auch histologisch konnte keine nennenswerte Entzündungsreaktion mehr nachgewiesen werden.

Abb. 2: Surveillance-Koloskopie 2020 nach zweijähriger Vedolizumab-Behandlung

Im September 2020 erfolgte eine Umstellung auf Vedolizumab s.c. alle 2 Wochen.

Die Patientin sprach weiterhin gut auf die Therapie an: Das Allgemeinbefinden war sehr gut, die Calprotectin-Werte bei den folgenden Kontrollen stabil.

Die für 2023 geplante Endoskopie konnte nicht durchgeführt werden, da die Patientin nicht mehr zur Nachbeobachtung erschien.