Leistungsorientierte Krankenhausfinanzierung (LKF) – wichtig für Pharma?

LKF – was kann sie, was nicht?

Im Vorfeld galt es, die LKF in ihrer derzeitigen Form kurz zu skizzieren. Als Modell mit Be­wertungsrelationen (LKF-Punkten) für Grup­pen von Leistungen oder Diagnosen („Fall­pauschalen“) im stationären Bereich bildet sie die Basis für die Verteilung von Finanzmit­teln, außerdem werden „Routinedaten“ (diag­nostische, administrative, organisatorische und Leistungsdaten) für weitere gesundheitli­che Projekte erhoben. Die Umsetzung erfolgt einerseits auf Bundesebene – hinsichtlich Do­kumentationsgrundlagen und -regeln, Bewer­tungsrelationen (LKF-Punkten) und Kriterien für spezielle medizinische Einrichtungen (z.B. Intensivstationen) – und andererseits auf Lan­desebene, etwa die Höhe der nach LKF-Punk­ten zu verteilenden Mittel, die Steuerung regi­onaler und fachlicher Strukturen oder die Förderung von Investitionen und Zuschüssen für Betriebsabgänge betreffend.
Durch den Steuerungsbereich und die Festle­gung der finanziellen Mittel für die Verteilung nach LKF-Punkten wird mit der LKF als ge­deckeltem System keine Vollkostenfinanzie­rung von Krankenhäusern erreicht, erfah­rungsgemäß handelt es sich um ca. 60% bis knapp unter 100%. Im Grundsatz ist die LKF auch keine Einzelleistungsabrechnung, son­dern ein Pauschalmodell: Aktuell sind rund 2.000 ausgewählte pauschalierte Leistungen (etwa bestimmte Operationen oder Behand­lungen) und Diagnosegruppen mit insgesamt etwa 1.000 Abrechnungsgruppen gelistet. Kosten für Medikamentenleistungen sind grundsätzlich in der Pauschale inkludiert und werden mit Ausnahme der (besonders teu­ren) onkologischen Pharmaka nicht extra ab­gerechnet.
Ein weiteres Problem ergibt sich daraus, dass dieses Modell für den ambulanten Bereich nicht angewendet wird (die Ambulanzfinan­zierung erfolgt derzeit auf Landesebene). Ob­wohl immer mehr Leistungen aufgrund des medizinischen Fortschritts und neuer Be­handlungsmöglichkeiten auch ambulant er­bringbar sind, kommt es durch die praktische Umsetzung dieser Fallpauschalen und Ab­rechnung jedes einzelnen stationären Aufent­halts ohne Episodenbetrachtung bei Wieder­aufnahmen zu einer Erhöhung der Anzahl stationärer Aufnahmen. Dazu kommt, dass in Österreich – anders als international üblich – eine stationäre Aufnahme nicht mindestens eine Übernachtung beinhaltet, sondern jede Aufnahme als stationär gilt, die als solche re­gistriert wird. Und da ambulante Leistungen bei der Finanzierung nicht berücksichtigt werden, bietet dies unbewusst einen Anreiz zur „Punkteoptimierung“.
Allerdings hat die LKF gerade wegen der Fall­pauschalen zur Senkung der Belagsdauern beigetragen, da sich diese in der Punkteverga­be für eine bestimmte Leistung nicht wider­spiegeln – es macht also keinen Unterschied, ob ein Patient 8 oder 15 Tage stationär aufge­nommen wird. Durch die seit Kurzem in Ös­terreich vorgenommene „Pseudonymisie­rung“ anstelle der bloßen Anonymisierung der Patientendaten können nun außerdem etwaige Redundanzen in der Versorgung er­kannt bzw. vermieden werden.
In Summe trägt die LKF zu mehr Transpa­renz im Gesundheitswesen und zu mehr Ver­teilungsgerechtigkeit für Krankenhausleis­tungen bei und ist Instrument für Benchmarking, Planung und die Schaffung von Kostenbewusstsein.

Vom Vorschlag zur Aufnahme in den Leistungskatalog

Um zu erklären, wie Bewertungsrelationen ge­staltet werden, informierte Mag. Gerhard Gretzl darüber, wie eine Leistung in das Mo­dell aufgenommen wird. Prinzipiell werden direkte Vorschläge von den tatsächlichen Leis­tungserbringern (Ärzten, Krankenanstalten, Krankenanstaltenträgern, Ländern), allerdings nicht von Produktanbietern, eingebracht mit dem Ziel, eine neue Leistung differenziert ab­rechnen zu können. Darüber hinaus besteht bei Notwendigkeit die Möglichkeit, Vorschlä­ge auch durch das BMGF oder über Sozialver­sicherungsträger einzubringen, etwa aus dem niedergelassenen und Ambulanzbereich, hier allerdings nur auf Basis der Honorarordnung und -abrechnung.
Geprüft, ausgewählt und bewertet werden die Vorschläge von einer medizinischen Experten­gruppe, die Beschlussfassung erfolgt in den politischen Gremien.
Voraussetzungen für die Aufnahme sind, dass die Leistungen für Beobachtung, Pla­nung, Steuerung, Qualitätssicherung oder Finanzierung relevant sind, der Dokumen­tationsaufwand vertretbar ist und gewisse formale Kriterien eingehalten werden (Ter­minologie, Syntax, Gestaltung der Leis­tungspositionen, Katalogsystematik). Nicht aufgenommen werden etwa Routineunter­suchungen und -behandlungen diagnosti­scher oder therapeutischer Abläufe, Leis­tungen, die in bereits bestehenden Fallpauschalen enthalten sind, unterschied­liche (z.B. chirurgische) Techniken, aber auch Medikamente. In der Gesamtkalkulati­on sind diese zwar enthalten, es ist aber nicht – wie im onkologischen Bereich, wo sie als Einzelleistungen gelistet werden – möglich, durch die Verabreichung eines Me­dikaments die Abrechnung zu beeinflussen. Naturgemäß stellt sich daher die Frage, wie mit der Abrechnung von Medikamenten umzugehen ist.

Neue Herausforderungen – wo geht es hin?

Die Frage der Medikamentenabrechnung steht auch im Zusammenhang mit der Weiter­entwicklung der LKF. Im Rahmen der Ge­sundheitsreform ist es ein strategisches Ziel, den stationären Bereich durch Vermeidung nicht-medizinisch (sondern abrechnungstech­nisch) indizierter 0- und 1-Tages-Aufnahmen zu entlasten, das heißt, gleichzeitig die ambu­lante Leistungserbringung durch vergleichba­re Abrechnungsmöglichkeiten zu fördern. So sollen beispielsweise onkologische Tagesauf­nahmen ab 2019 ambulant erbracht werden und auch die LKF im ambulanten Bereich soll 2019 bundeseinheitlich eingeführt werden. Derzeit ist das Wartungsprozedere für Leis­tungskatalog und Punkterelationen in Anleh­nung an den stationären Bereich noch in Aus­arbeitung, allerdings sind aufgrund der kleineren Leistungen und der Abrechenbar­keit der Medikamente andere Kriterien anzu­wenden.