Was die Reformansätze übersehen  

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Die Debatte um die langfristige Finanzierbarkeit des österreichischen Pensions- und Gesundheitssystems geht in die nächste Runde. Dabei zeigt sich, dass elementare Zusammenhänge ignoriert werden.

Neben der Politik bringend sich auch die üblichen Verdächtigen wie private Beratungsgesellschaften sowie Wirtschaftsforschungsinstitute und Think Tanks ein. Diese Woche hat auch der Chef des Fiskalrats, Christoph Badelt, Vorschläge unterbreitet. Insbesondere wird die demografische Entwicklung als treibende Kraft steigender Kosten hervorgehoben: Eine alternde Gesellschaft, so die These, setze sowohl das Umlagesystem der Pensionen als auch die solidarisch finanzierte Gesundheitsversorgung zunehmend unter Druck. Als Antwort plädiert Badelt für strukturelle Reformen, darunter die Stärkung eines Drei-Säulen-Modells in der Altersvorsorge sowie – im Gesundheitsbereich – die Prüfung von privaten Eigenleistungen der Patient:innen.

Die meisten der vorgetragenen Argumente bleiben jedoch in einem entscheidenden Punkt verkürzt: Sie reduzieren die Dynamik von Gesundheitsausgaben und Versorgungslasten weitgehend auf demografische Faktoren und systemische Ineffizienzen. Damit wird ein zentraler Befund der Gesundheitswissenschaften ausgeblendet – nämlich, dass Gesundheit und Lebenserwartung maßgeblich durch soziale Determinanten geprägt sind. Einkommen, Bildungsniveau, Wohnsituation und auch das Alter beeinflussen Gesundheitschancen in weit stärkerem Ausmaß als individuelle Inanspruchnahmeentscheidungen oder institutionelle Finanzierungslogiken. Für Österreich ist etwa belegt, dass Menschen mit höheren Einkommen eine um bis zu acht Jahre höhere Lebenserwartung haben als jene in unteren Einkommensgruppen.

Wer also über eine stärkere private Beteiligung an Gesundheitskosten nachdenkt, muss zwangsläufig berücksichtigen, dass diese Kosten nicht auf eine „durchschnittliche“ Bevölkerung treffen, sondern auf sozial ungleich verteilte Gesundheitsrisiken. Menschen mit geringem Einkommen sind nicht nur häufiger krank, sondern zugleich weniger in der Lage, zusätzliche finanzielle Belastungen zu tragen. Die Einführung oder Ausweitung privater Zahlungen birgt daher die reale Gefahr, bestehende Ungleichheiten zu verstärken und eine Mehrklassenmedizin zu verfestigen. Während einkommensstärkere Gruppen zusätzliche Leistungen problemlos finanzieren können, werden einkommensschwächere entweder auf notwendige Versorgung verzichten oder später und in schlechterem Gesundheitszustand ins System eintreten – was letztlich auch gesamtgesellschaftlich höhere Kosten verursachen kann. Will man die negativen Verteilungswirkungen solcher Reformen abfedern, wären wiederum differenzierte Ausnahmeregelungen notwendig. Doch diese erhöhen die Komplexität des Systems und verursachen zusätzliche Verwaltungskosten.

Ein Blick nach Deutschland unterstreicht den verkürzten Blick. Dort wird aktuell eine Reform diskutiert, die die bisher weitgehend kostenlose Mitversicherung von Ehepartnern in der gesetzlichen Krankenversicherung deutlich einschränken soll. Künftig soll sie nur noch für klar definierte Gruppen gelten – etwa für Eltern kleiner Kinder, pflegende Angehörige oder Pensionistinnen und Pensionisten. Für alle anderen ist ein einkommensabhängiger Beitrag vorgesehen. Auch dieser Ansatz erscheint auf den ersten Blick fiskalisch plausibel, verkennt jedoch ebenfalls die sozialen Realitäten: Besonders betroffen wären Frauen, die nach wie vor überdurchschnittlich häufig in Teilzeit arbeiten, geringere Einkommen erzielen und einen erheblichen Anteil unbezahlter Care-Arbeit leisten. Die geplanten Änderungen würden somit ausgerechnet jene zusätzlich belasten, die bereits strukturell benachteiligt sind und wesentlich zur Aufrechterhaltung des sozialen Gefüges beitragen. Hinzu kommt, dass Frauen laut zahlreicher Studien im Durchschnitt einen besseren Gesundheitszustand aufweisen und Gesundheitsleistungen tendenziell effizienter in Anspruch nehmen – sie also keineswegs die primären Kostentreiber darstellen.

Vor diesem Hintergrund muss eine nachhaltige Reformperspektive die sozialen Determinanten von Gesundheit systematisch einbeziehen – ebenso wie geschlechtsspezifische Ungleichheiten. Andernfalls besteht die Gefahr, dass Maßnahmen zwar kurzfristig budgetäre Entlastung versprechen, langfristig jedoch gesundheitliche und soziale Ungleichheiten vertiefen und damit sowohl ethisch als auch ökonomisch kontraproduktiv wirken. (rüm)