Focus Andrologie: Diagnostik und Therapie der Induratio penis plastica

Die Induratio penis plastica ist eine plaquebildende Erkrankung der Tunica albuginea des Penis. Typische Symptome sind Schmerzen, Penisdeviation und Erektionsstörung. Die Ätiologie ist weitgehend unbekannt. Vergleichende, randomisierte Studien mit hohem Evidenzgrad liegen kaum vor.

Seit der Erstbeschreibung 1743 durch Peyronie, den Leibarzt Ludwig XV, hat sich das Bild der Induratio penis plastica (IPP) von einer Erkrankung mit spontaner Heilungstendenz zu einer physisch wie psychisch belastenden, meist progredienten Erkrankung mit teils hohem Leidensdruck gewandelt. Die Inzidenz liegt bei rund 390/100.000, der Altersgipfel bei 53 Jahren.

Die Ätiologie ist weitgehend nicht ausreichend bekannt. Kausal dürfte ein gestörter narbiger Umbau im Bindegewebe der Tunica albuginea des Corpus cavernosum mit veränderter Zusammensetzung kollagener Fasern nach (Mikro) Traumen sein. Dieser führt zu Schmerzen und veränderten elastischen Eigenschaften, die wiederum eine Deviation, eine Verkürzung bzw. Einziehung und Erektionsstörungen verursachen können. In diesen narbigen Plaques findet man eine andere Cytokinaktivität als im benachbarten, gesunden Gewebe. Gut untersucht sind bis dato TGF-1, PAI-1 (Plasminogenaktivatorinhibitor-1), MMP (Matrixmetalloproteasen) und TIMP (Tissue Inhibitors of MMP). Männer mit IPP leiden häufiger an Diabetes mellitus und haben auch öfter Kontrakturen an Palmar- und Plantaraponeurosen (Dupuytrensche Kontrakturen, M. Ledderhose).

Die Anamnese sollte Beginn bzw. Dauer der IPP, Zeitpunkt des Beginns und des Endes von Schmerzen bei Erektion und Verkehr, Deviation, Erektionsstörungen und den individuellen Leidensdruck beinhalten.

Die Diagnostik umfasst die Palpation des Penis mit Augenmerk auf Lage, Größe und Ausdehnung der Plaque sowie eine Längenbestimmung des gestreckten Penis. Weiters sollten Handflächen und Fußsohlen nach Plaques abgetastet werden. Die Deviation sollte anhand mehrerer Fotos des erregierten Penis oder mit einem Protraktor gemessen werden. Er gänzend sollten Lage, Größe und Kalzifikation der Plaque in Längs- und Querrichtung in Relation zu Nerven und Gefäßen sowie die maximale systolische und die enddiastolische arterielle Flussgeschwindigkeit nach suffizienter, intrakavernöser Pharmakostimulation im Ultraschall bestimmt werden, was in der Praxis allerdings nicht oft leicht durchführbar ist. Vermehrte Dopplersignale im Randbereich der Plaque sind meist auf einen gesteigerten Abfluss zurückzuführen und kein sicheres Zeichen für Aktivität der Plaque.
In komplizierten Fällen kann eine MRT des erigierten Penis hilfreich sein. Das Skrotum sollte hochgelagert werden, der Penis unter einer Oberflächenspule auf dem Bauch mit einem Stück Klebeband fixiert werden. Es sollten T1- und T2-gewichtete Sequenzen gemacht werden, Plaques sind im MRT signalarm und in T2-gewichteten Sequenzen besser beurteilbar. Kalzifikationen können im MRT kaum dargestellt werden. Die i.v. Gabe von Gadolinium zur Aktivitätsbestimmung der Plaque ist umstritten. Laboruntersuchungen haben eine untergeordnete Bedeutung. Blutzucker, Lipidstatus, Testosteron und PSA können bei der Einschätzung einer bestehenden Erektionsschwäche hilfreich sein.

Medikamentöse Therapie und chirurgische Intervention

Die Therapie sollte primär medikamentös begonnen werden. Chirurgische Interventionen sind erst nach frustraner Therapie und bei stabiler Plaque indiziert.
Die medikamentöse Therapie kann oral, topisch, strommediiert oder intraläsional erfolgen.
In der oralen Anwendung wurden viele Substanzen untersucht. Vitamin E, Colchicin, Tamoxifen und Carnitin zeigten keinen gesicherten Vorteil, die Anwendung erscheint nicht zielführend. Paraaminobenzoesäure (Potaba®) konnte zwar in initialen Studien die Plaquegröße und Deviation verringern, im 10-Jahres-Follow-up zeigte sich jedoch nur eine geringere Progressionsrate. Carnitin zeigt eine signifikante Besserung von Schmerzen und Biegung im Vergleich mit Tamoxifen (und damit Placebo) bei geringem Nebenwirkungsprofil. In der tunica albuginea und in Plaques sind verschiedene Phosphodiesterasen nachweisbar. Pentoxifyllin (Vasonit®), ein nichtspezifischer Phosphodiesterasehemmer, verringerte im Tierversuch die Plaquegröße, beim Menschen gibt es nur einen Case Report.
Bis dato gibt es keinen signifikanten Wirkungsnachweis topischer Therapien. So konnte Cortison nach topischer Anwendung nicht in der Plaque, dafür aber im Urin nachgewiesen werden. Topisch appliziertes Verapamil dürfte ebenfalls nicht bis in die Tunica albuginea gelangen.
Die Effektivität von Verapamil, Dexamethason und Lidocain wurde auch nach Iontophorese in verschiedenen Varianten untersucht. Verapamil mit oder ohne Dexamethason verringerte die Größe von Plaque und Deviation, die zusätzliche Gabe von Lidocain verringerte vor allem die Schmerzen. Eine Tripeltherapie brachte eine Besserung von Schmerzen, Deviation, Plaquegröße und Sexualfunktion, allerdings ohne Nebenwirkungen.
Die Dauer der Therapie schwankt in der Literatur von 3-24 Anwendungen.
Die penile Elektrostoßwellentherapie (ESWL) brachte, bis auf eine Arbeit, keinen gesicherten Nutzen.
Die besten Ansprechraten der medikamentösen Therapie wurden durch die Applikation von Verapamil in die Plaque erzielt. Nach Setzen eines Penisblocks wird in sechs Sitzungen die Plaque mit einer Injektionsnadel gitterartig durchbohrt, und jeweils bis zu 10 ml werden in die Stichkanäle der Plaque gespritzt. In einem ähnlichen Setting (ebenfalls 10 ml) wurde Interferon-α-2b gegen Placebo getestet. Dabei zeigte sich eine Abnahme von Plaquegröße, Deviation und Schmerzen.
Eine chirurgische Intervention ist keine kausale Therapie und soll erst nach frustraner konservativer Therapie bei hohem Leidensdruck erfolgen. Die Plaque und damit Schmerzen und Verkrümmung sollten mindestens 3 Monate stabil sein.
Weiters sollte ein Verkehr nicht möglich sein, der Patient sollte realistische Vorstellungen von einem möglichen Operationsergebnis haben. Vorweg müssen Patienten über die Möglichkeit eines Rezidivs, einer Verkürzung bzw. Einengung des Penis (je nach OP-Technik), Erektionsstörungen und die erreichbare „Begradigung“ aufgeklärt werden.
Die angebotenen OP-Techniken kann man in zwei Kategorien einteilen: einerseits wird die Plaque belassen und die kontralaterale Seite gerafft. Dabei kommt es zu einem sofortigen Verlust an Länge (Yachia, Nesbit, Schröder-Essed). Andererseits wird die Plaque reseziert und der Defekt mit verschiedenen Materialien gedeckt. Autologe Patches sind mit Vena saphena, Faszien, Tunica albuginea und Mundschleimhaut beschrieben. Heterologe Patches können biologischen Ursprungs (Dura mater, Perikard, Dünndarmsubmukosa, Faszie) oder künstlich (Dacron, Gore-Tex, Tachosil) sein. Als Ultima Ratio kann eine Penisprothese (semirigide oder hydraulisch) implantiert werden. Die Plaque kann reseziert, geborsten oder belassen werden.

Take-Home-Message

IPP kann und soll medikamentös behandelt werden. Injektionen zeigen beste Ergebnisse. Die Iontophorese mit einer Triplekombinationstherapie bringt ebenfalls gute Resultate, allerdings ohne Nebenwirkungen.
Operationen sind nur bei stabiler Plaque und nach frustraner konservativer Therapie indiziert.

Dr. Dominik Pernkopf, FEBU
Urologische Abteilung, Krankenhaus Hietzing mit neurologischem Zentrum Rosenhügel, Wien