Erkrankung mit vielen Facetten

Mit der Einführung der ICD-11 wurde die chronische Insomnie als eigenständige Erkrankung anerkannt und ist nicht länger nur ein Symptom anderer Störungen. Etwa 10 % der Bevölkerung leiden unter anhaltenden Ein- und Durchschlafstörungen, oft begleitet von Tagesmüdigkeit und kognitiven und somatischen Beeinträchtigungen. Zudem ist das Risiko für kardiovaskuläre, psychische und neurodegenerative Erkrankungen bei Insomnien erhöht, was die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen kann.
Gleichzeitig tritt Insomnie sehr häufig komorbid zu anderen Schlafstörungen auf (wie beispielsweise bei obstruktiver Schlafapnoe, Restless-Legs-Syndrom, zirkadianen Rhythmusstörungen und Parasomnien).

Diagnostische Herausforderung in der Praxis

Die moderne Insomnie-Diagnostik erfordert eine Kombination aus klinischer Anamnese, standardisierten Instrumenten und objektiven Messverfahren. Dabei ist besonders auf mögliche komorbide Schlafstörungen zu achten.
Die ALiBABA-Checkliste der Österreichischen Gesellschaft für Schlafmedizin und Schlafforschung stellt ein zentrales Instrument zur systematischen Erfassung der wichtigsten Aspekte der Insomnie dar. Sie umfasst Art der Schlafprobleme, Liegezeit und Diskrepanz zwischen subjektiver und objektiver Schlafdauer, Befindlichkeit am Tag, Auslöser, bisherige Therapieansätze und Anhang mit Schweregrad und Zusatzuntersuchungen. Der Insomnia Severity Index (ISI) dient der validierten Schweregradbestimmung und Therapiekontrolle.
Ergänzend kann ein Schlaftagebuch geführt werden, um den Verlauf zu dokumentieren. Zusätzlich ermöglicht die ambulante Aktigrafie eine objektive Erfassung von Schlaf-wach-Mustern im natürlichen Umfeld. Bei Verdacht auf schlafbezogene Atmungsstörungen, periodische Beinbewegungen oder zirkadiane Rhythmusstörungen sollten weiterführende schlafmedizinische Untersuchungen erfolgen.

Von der Symptomatik zur Pathophysiologie

Die beschriebenen klinischen Merkmale weisen bereits darauf hin, dass Insomnie nicht allein durch verkürzte Schlafdauer erklärbar ist. Vielmehr handelt es sich um eine Störung der zentralen Schlaf-wach-Regulation. Aktuelle schlafmedizinische Forschung konnte diesen Zusammenhang auf ein zentrales Krankheitsprinzip zurückführen: das sogenannte Hyperarousal.

Hyperarousal: neurobiologische und psychologische Dimension

Das Hyperarousal beschreibt einen Zustand anhaltend erhöhter zentralnervöser, autonomer und endokriner Aktivierung. Auf neurobiologischer Ebene finden sich eine gesteigerte Aktivität wachheitsfördernder kortikaler und subkortikaler Netzwerke, eine sympathikotone Dominanz des autonomen Nervensystems sowie eine Überaktivität des Orexin-Systems, das die Wachheit stabilisiert.
Psychologisch äußert sich Hyperarousal durch Grübeln, Aufmerksamkeitsfokussierung auf den Schlaf, Erwartungsangst und ausgeprägtes Kontrollbedürfnis. Der Schlaf wird nicht mehr als automatischer Prozess erlebt, sondern als kognitiv-emotional reguliertes Leistungsziel. Dadurch entsteht ein selbstverstärkender Kreislauf aus Anspannung und Schlaflosigkeit.

Therapie: individualisiert und evidenzbasiert

Laut den aktuellen European Insomnia Guidelines (2023) gilt die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I) als Therapie der ersten Wahl (Evidenzgrad A). Sie adressiert vor allem die aufrechterhaltenden Faktoren der Insomnie wie ungünstige Schlafgewohnheiten und dysfunktionale Gedanken. Medikamentöse Ansätze wie Benzodiazepine und Z-Substanzen sind nur kurzfristig indiziert. Für die Langzeittherapie stehen retardiertes Melatonin (ab 55 Jahren) und die neuen Dual Orexin Receptor Antagonists (DORA) wie Daridorexant zur Verfügung. DORA hemmen das wachmachende Orexin-System und ermöglichen einen stabileren Schlaf ohne Abhängigkeitsrisiko. Die Auswahl eines geeigneten Medikaments sollte stets in einer partizipativen Entscheidungsfindung erfolgen.