Leitliniengerechtes Management

Etwa 15–25 % der Menschen in Ländern mit hohem Lebensstandard sind von der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) betroffen, Tendenz steigend. Der Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre kann belastende Symptome hervorrufen sowie zu Läsionen in der Speiseröhre führen. Auch extraösophageale Manifestationen (Mundhöhle, Lunge) und Komplikationen durch einen Barrett-Ösophagus bis hin zur Karzinomentwicklung sind möglich, wenngleich das absolute Krebsrisiko bei GERD jedoch gering ist.¹ Eine Analyse der UK-Biobank stellte ein leicht erhöhtes relatives Risiko für Lungen-, Mundhöhlen- und Rachenkarzinome sowie insbesondere Speiseröhrenkrebs bei chronischem Reflux fest, weshalb die Autor:innen ein konsequentes GERD-Management als Maßnahme in der Krebsprävention empfehlen.²

Definition

Unter dem Begriff GERD werden mehrere Syndrome zusammengefasst: die erosive Refluxösophagitis (ERD, Nachweis entzündlicher Veränderungen), die nichterosive Refluxkrankheit (NERD, beeinträchtigende Refluxsymtome ohne Nachweis endoskopischer Läsionen), thorakale Schmerzen, hypersensitiver Ösophagus, extraösophageale Manifestationen und Barrett-Ösophagus. Die Montreal-Klassifikation bietet hier eine geeignete Übersicht.¹

Diagnose

Es existiert kein Goldstandard für die Diagnosesicherung einer GERD. Eine probatorische Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor (PPI) ist diagnostisch wenig aussagekräftig: Auch viele Patient:innen ohne gesicherte GERD (z. B. bei funktioneller Dyspepsie) berichten über Symptomverbesserung. Mit einer Sensitivität von rund 71 % und einer niedrigen Spezifität (ca. 44–60 %) ist der „PPI-Test“ daher zur Diagnosestellung ungeeignet. Ebenso können weder Anamnese noch Endoskopie oder Funktionsdiagnostik (pH-Metrie) allein GERD sicher bestätigen oder ausschließen, selbst die klinische Einschätzung erreicht nur begrenzte Treffsicherheit. Daher erfolgt die Diagnose meist auf Basis von Wahrscheinlichkeiten – mit klaren Fällen, aber auch einem relevanten Graubereich.¹
Bei Vorliegen von Red Flags (Dysphagie, Odynophagie, Hinweise für gastrointestinale Blutung inklusive Eisenmangelanämie, Anorexie, ungewollter Gewichtsverlust, rezidivierendes Erbrechen, gastrointestinale Tumoren in der Familienanamnese) sowie bei erfolgloser probatorischer PPI-Therapie ist eine Ösophagogastroduodenoskopie indiziert, um ggf. prognostisch wichtige Differenzialdiagnosen oder Komplikationen der GERD zu identifizieren. Auch bei langjährig bestehendem Reflux sollte die Endoskopie zur Aufdeckung eines Barrett-Ösophagus erfolgen. Für unklare Fälle stehen als weiterführende Untersuchungen die kombinierte ph-Metrie/Impedanzmessung sowie die hochauflösende Manometrie zur Verfügung.¹

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

Patient:innen sowohl mit Refluxbeschwerden als auch mit gesicherter GERD sollten über Allgemeinmaßnahmen, welche die Symptomatik deutlich verbessern können, beraten werden. Neben einer Gewichtsabnahme bei Patient:innen mit Übergewicht und Adipositas sowie der Erhöhung des Kopfendes beim Schlafen bei nächtlicher Symptomatik spielt die Ernährung eine Rolle: Große, fettreiche Mahlzeiten und Trigger wie Alkohol, Kaffee oder scharfe Speisen können Symptome verstärken und sollten ggf. reduziert werden. Kleinere Mahlzeiten sowie das Vermeiden von später Nahrungsaufnahme können ebenfalls Abhilfe schaffen. Leitlinien betonen jedoch, dass eine individuell angepasste Ernährung im Vordergrund steht, da pauschale Diätverbote wenig evidenzbasiert sind und Empfehlungen primär symptomorientiert erfolgen sollten.^{1, 3}

Behandlung

Akuttherapie. Zur medikamentösen Therapie von Refluxbeschwerden ohne Alarmsymptome oder Risikofaktoren für Komplikationen werden leitliniengemäß PPI (z. B. Pantoprazol, Esomeprazol, Omeprazol etc.) in der Standarddosis des jeweiligen Präparates verordnet. Diese sollten bei gesicherter oder wahrscheinlicher GERD für mindestens 4 bis 8 Wochen eingenommen werden. Neben einer adäquaten Symptomkontrolle kann damit auch eine etwaige Ösophagitis zur Abheilung gebracht werden. Alternativ können probatorisch auch andere Antirefluxpräparate wie Alginate, Antazida oder H2-Rezeptorantagonisten zum Einsatz kommen.¹
Bei unzureichendem Ansprechen auf die Therapie mit einem PPI nach 4 Wochen kann das Präparat gewechselt werden, die Dosis verdoppelt werden (Einnahme 2-mal täglich) oder eine Kombinationstherapie aus einem PPI und Alginat versucht werden. Bringen diese Maßnahmen nach 8 Wochen keine Besserung der Beschwerden, soll eine weiterführende Abklärung erfolgen.¹

Dauertherapie. Bei Vorliegen einer unkomplizierten GERD (NERD, leichte Refluxösophagitis) sollte das langfristige medikamentöse Management symptomorientiert erfolgen, um eine Übertherapie zu vermeiden. Hierzu kommen intermittierende (Wochen) oder rein bedarfsorientierte (Tage) Strategien infrage. Bei komplizierter GERD (schwere Refluxösophagitis, peptische Striktur) wurden nach Absetzen einer initial erfolgreichen PPI-Therapie in etwa 90 % der Fälle Rezidive beobachtet; darüber hinaus können Komplikationen (Blutung, Stenose) auftreten, weshalb hier eine Dauertherapie indiziert ist.¹

Chirurgische Therapie. Ein chirurgischer Eingriff sollte bei langjähriger gesicherter und bei komplizierter GERD angeboten werden. Bei Unverträglichkeit einer langfristigen medikamentösen Therapie sollte die Indikation zur Operation beurteilt werden. Die weiterführenden diagnostischen Untersuchungen (Impedanz-pH-Metrie, hochauflösende Manometrie) sind vor dem chirurgischen Eingriff durchzuführen, um die Diagnose zu sichern und Motilitätsstörungen auszuschließen. Es existieren mehrere chirurgische Verfahren; die laparoskopische Fundoplicatio ist aufgrund des minimalinvasiven Charakters und sehr niedriger Morbidität und Mortalität die operative Therapie der ersten Wahl.¹

Fazit

GERD ist eine häufige, aber oft unterdiagnostizierte Erkrankung, die viele Betroffene im Alltag stark belasten kann. Die Diagnose erfolgt meist auf Basis von Wahrscheinlichkeiten, da kein einzelnes Verfahren zuverlässig beweisen kann, ob Reflux vorliegt. Die Therapie umfasst medikamentöse Behandlung und symptomorientierte Lifestyle- sowie Ernährungsmaßnahmen, die dazu beitragen, Beschwerden zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern. Bei komplizierter GERD kann eine chirurgische Therapie Abhilfe schaffen. Bei chronischem Reflux oder Barrett-Ösophagus sind Kontrolluntersuchungen sinnvoll, um Komplikationen frühzeitig zu erkennen.