Diagnose: Psoriasis

Gemeinsam werden Ziele erreicht

Die Hausärzt:innen sind die ersten Ansprechpartner:innen für die Patient:innen. Sie kennen die Krankheitsgeschichte und die Lebenssituation der Patient:innen und häufig auch deren Familien bzw. Bezugspersonen. Die Aufgaben sind

  • das Stellen der Verdachtsdiagnose,
  • die Zuweisung zur Hautfachärztin/zum Hautfacharzt sowie
  • in der Folge die Weiterführung der vorgeschlagenen Therapiemaßnahmen.

Überweisung zur Hautfachärztin/zum Hautfacharzt

Die Hautfachärztin/der Hautfacharzt ist für die Diagnosesicherung und Therapieeinleitung zuständig. Die langfristige Patient:innenführung erfolgt meist in Zusammenarbeit mit der Hausärztin/dem Hausarzt.

Diagnose

Die Diagnosesicherung erfolgt zuerst durch die Anamnese und die Begutachtung der Haut. Die Schuppenflechte zeigt meistens sehr typische Merkmale die Hautveränderungen selbst betreffend, aber auch in deren Verteilung am Körper. Zusätzlich gibt es oft charakteristische Nagelveränderungen. Bei einem Großteil der Fälle kann die Diagnose durch ein Gespräch und die Hautbegutachtung schon gestellt werden. Bei Unklarheiten hilft eine Gewebeprobe/Biopsie weiter, welche die Hautfachärztin/der Hautfacharzt entnimmt und an ein dermatohistopathologisches Labor weiterleitet.

Therapieeinleitung und Durchführung

Die Hautfachärztin/der Hautfacharzt beurteilt den Schweregrad der Erkrankung und erstellt einen Therapievorschlag. Nach den Empfehlungen der Leitlinien zur Therapie der Psoriasis vulgaris wird immer eine Lokaltherapie empfohlen. Diese besteht einerseits aus pflegenden Maßnahmen, die permanent empfohlen werden, und andererseits aus wirkstoffhaltigen Heilsalben, die nach einem Therapieplan verabreicht werden. Falls diese erste Therapiestufe nicht ausreicht, wird die Möglichkeit einer zusätzlichen Sonnenlichttherapie (UVB oder PUVA) evaluiert. Diese Therapie wird bei vielen Hautfachärzt:innen angeboten, erfordert aber aufgrund der wiederholten Durchführung (1–3-mal/Woche über mindestens 6 Wochen) relativ viel Zeit und Flexibilität von Seiten der Patient:innen.
Falls diese Therapie nicht möglich ist oder nicht ausreicht, wird als nächste Stufe eine Systemtherapie angeboten. Wir haben heute eine Vielzahl von Präparaten zur Verfügung, die in die Pathogenese der Erkrankung eingreifen und zu einer deutlichen Verbesserung bis zur Erscheinungsfreiheit führen.

Systemtherapeutika: Zunächst stehen die klassischen Systemtherapeutika Methotrexat, Fumarsäureester und Cyclosporin A zur Verfügung. Wenn diese Medikamente keinen ausreichenden Therapieerfolg gewährleisten können, kommen moderne, sehr gezielt ansetzende Präparate in Frage, die einerseits deutlich wirksamer und andererseits auch nebenwirkungsärmer sind. Mittlerweile gibt es eine Vielzahl von Substanzen, vorwiegend monoklonale Antikörper, die je nach Wirkmechanismus in TNF-α-Antagonisten (Adalimumab, Certolizumab, Infliximab), IL-17-Antagonisten (Ixekizumab, Secukinumab) bzw. IL-17-Rezeptor-Antagonisten (Brodalumab), IL-12/23-Antagonisten (Ustekinumab), IL-23p19-Antagonisten (Guselkumab, Risankizumab, Tildrakizumab) und PDE4-Antagonisten (Apremilast) eingeteilt werden.
Die Auswahl des Medikamentes richtet sich nach der Ausprägung der Hauterkrankung, nach Begleiterkrankungen und nach Patient:innencharakteristika (z. B. Alter, Geschlecht, Mobilität, Prämedikation, Vorerkrankungen). Abhängig vom gewählten Therapeutikum sind Kontrollvisiten inklusive Blutabnahmen erforderlich, die in Zusammenarbeit mit der Hausärztin/dem Hausarzt durchgeführt werden. Die Therapie erstreckt sich zumeist über viele Jahre. Bei Nichtansprechen, Wirkverlust, Nebenwirkungen oder speziellen Fragestellungen (z. B. Kinderwunsch) ist der Kontakt mit der Hautfachärztin/dem Hautfacharzt vorrangig. In der stabilen Therapiephase wird die Patientin/der Patient zumeist vorwiegend von der Hausärztin/dem Hausarzt betreut. Die neuen Psoriasistherapeutika haben die Behandlung der Erkrankung revolutioniert und ermöglichen einem Großteil der Patient:innen ein unbeeinträchtigtes Leben.

Rolle der spezialisierten Zentren

Im Verständnis und in der Therapie der Psoriasis vulgaris hat die Wissenschaft in den letzten Jahren sehr viele neue Erkenntnisse gewonnen. Außerdem bietet ein Zentrum die Vernetzung vieler Fachrichtungen. Daraus ergeben sich folgende Aufgaben für Zentren in der Patient:innenversorgung.

  • Ansprechpartner für niedergelassene Hautfachärzt:innen bei speziellen Fragestellungen
  • Betreuung und Führung von Patient:innen mit multidisziplinären Fragestellungen
  • Anbieten von neuen und auch experimentellen Therapieansätzen (klinische Studien)
  • Erarbeitung von wissenschaftlichen Erkenntnissen zu Erkrankung und Therapie
  • Fortbildungsangebot für die niedergelassene und angestellte Ärzt:innenschaft

Zusammenarbeit verschiedener Disziplinen

Viele Patient:innen leiden nicht nur an der Hauterkrankung, sondern auch an Begleiterkrankungen, die im interdisziplinären Setting am besten therapiert werden können. Das passiert zu Beginn idealerweise an einem Zentrum, wo alle Fachrichtungen vor Ort und zugänglich sind. Die Betreuung kann in der Folge sehr gut im niedergelassenen Bereich erfolgen, mit der Hausärztin/dem Hausarzt als zentrale Stelle, wo Informationen zusammenlaufen.

Rheumatologie

Bis zu 20 % der Patient:innen leiden an einer begleitenden Gelenkentzündung. Es ist wichtig, diese entzündlichen Gelenkbeschwerden professionell von degenerativem Rheuma, also Abnützungserscheinungen, abzugrenzen, um eine gezielte, wirksame Therapie zu ermöglichen.

Gastroenterologie

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen treten gelegentlich assoziiert mit Psoriasis vulgaris auf. Gezielte Nachfrage nach Verdauungsbeschwerden und die Zusammenarbeit mit einer Spezialistin/einem Spezialisten sind zur Auswahl des richtigen Therapeutikums wichtig. Zentral ist auch die nicht immer einfache Abgrenzung zum häufigeren Reizdarmsyndrom.

Psychiatrie/medizinische Psychologie

Die lange Krankheitsdauer und die Stigmatisierung durch die hohe Sichtbarkeit der Hautveränderungen führen zu einer psychischen Belastung vieler Psoriasispatient:innen. Auch hier ist die gezielte Nachfrage und die Zuweisung zu einer psychiatrischen, psychologischen oder psychotherapeutischen Betreuung wichtig.

Drehscheibe:

  • Hausärztin/Hausarzt
  • Fachärztin/Facharzt
  • Krankenhaus

Patient:inneninformation

  • über die Erkrankung selbst, Begleiterkrankungen und Therapiemöglichkeiten
  • Überweisung zur Fachärztin/zum Facharzt
  • Weiterführung und Monitoring der Therapie

Indikationsstellung für Überweisung

  • Grundsätzlich bei Verdacht auf Psoriasis vulgaris mit längerer Bestandsdauer (> 3 Monate) zur Dermatologin/zum Dermatologen zur Bestätigung der Diagnose mittels Anamnese, Klinik und eventuell Biopsie
  • zur Erstellung eines Therapievorschlags und Therapieplans
  • zur Durchführung der Therapie in Zusammenarbeit mit der Hausärztin/dem Hausarzt
  • zur Phototherapie
  • Bei nichtausreichendem Ansprechen oder Wirkverlust zur Therapieevaluierung bzw. Umstellung
  • bei Nebenwirkungen oder Unverträglichkeiten
  • bei chronischen Gelenkschmerzen zur Rheumatologin/zum Rheumatologen
  • bei chronischen Verdauungsproblemen zur Gastroenterologien/zum Gastroenterologen

Überweisung an spezialisierte Zentren

  • bei komplexen Fragestellungen und Komorbiditäten
  • Beantwortung interdisziplinärer Fragen im Netzwerk der Fachrichtungen
  • bei Ausschöpfung zugelassener Therapieoptionen zum Einschluss in eine klinische Studie