Immunsuppressive Therapien in der Rheumatologie

Unter den so genannten csDMARDs („conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs“) stellt der Folsäureantagonist Methotrexat (MTX) den Goldstandard dar. Auch wenn die csDMARDs zu einer Verbesserung der Therapie von Patient:innen mit Rheuma beigetragen haben, gelang der wirkliche therapeutische Quantensprung erst in den 1990er-Jahren mit der Einführung der Biologika („biologic DMARDs“, bDMARDs). Nach der ersten zugelassenen Gruppe der TNF-α-Blocker wurden andere Wirkprinzipien wie IL-1-Blocker, IL-6-Blocker, Anti-B-Zell-Therapien, Anti-Blyss-Antikörper, T-Zellen-Kostimulationsblocker, IL-17-Blocker, IL-12/23­-Blocker, IL-23-Blocker, Small Molecules („targeted systemic DMARDs“, tsDMARDs), IL-5-Blocker und zuletzt ein Interferon-Antikörper-Präparat für diverse autoimmunologisch vermittelte rheumatische Erkrankungen entwickelt.

Vielzahl an Wirkmechanismen und Indikationen

Jedes Präparat hat Spezifika, was Wirkprinzip, Halbwertszeit, Applikationsmodus und -intervall, Indikation(en), Nebenwirkungsspektrum und Kontraindikationen anbelangt. Die einzelnen Präparate sind mit ihrem Mode of Action (MOA) und Indikationen in der Tabelle angegeben, wobei zu erwähnen ist, dass manche Substanzen kurz vor der Zulassung für neue Indikationen stehen bzw. in begründeten Fällen auch Off-Label eingesetzt werden (müssen).Für die ersten TNF-α-Blocker sind – nach Ablauf des Patentschutzes – seit einigen ­Jahren auch Biosimilars (bsDMARDs = biotechnologisch hergestellte Substanzen mit demselben Mode of Action wie die Bio­lo­gika-Originatorsubstanz [boDMARD]) am Markt. Diese Entwicklung hat durch den kompetitiven Effekt definitiv zur Ökonomisierung von TNF-α-Therapien beigetragen.

Disease Management anhand definierter Algorithmen

Vor dem Therapiestart von bDMARDs und tsDMARDs sind eine genaue Anamnese zum Ausschluss von Kontraindikationen, die klinische Untersuchung und assoziierte Befunde (Labor, Bildgebung etc.) notwendig, deren Definition sich ebenso wie die Modalitäten der Therapieüberwachung an definierten Algorithmen rheumatologischer Fachgesellschaften orientiert, die barrierefrei aufrufbar sind:

• Rheumatoide Arthritis: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying anti­rheumatic drugs: 2019 update (bmj.com)
• Psoriasisarthritis: EULAR recommen­dations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update (bmj.com). Die definitive Wahl des Präparates ist – unter Maßgabe der Indikationsstellung sowie der individuellen Situation der Betroffenen mit Komorbiditäten etc. und nach Abwägung aller Pros und Contras – von den betreuenden Ärztinnen und Ärzten zu treffen, welche die individuellen Betrof­fenen am besten kennen. Biomarker stellen eine gewisse Hilfe für die Therapie­entscheidung dar, auch wenn hier eine Weiterentwicklung im Sinne einer möglichst personalisierten Therapie wünschenswert wäre.
• Seronegative Spondylarthritis: ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update

Sichere Anwendung

Die Einhaltung der vorgesehenen klinischen und laborchemischen Kontrollen unter laufender Therapie gewährleistet die Sicherheit in der Anwendung. Der häufigste Grund für eine Therapiepause ist das Auftreten von Infekten, um die körpereigene Infektabwehr in dieser Situation nicht zu modulieren. Bei geplanten operativen Eingriffen muss die Biologikatherapie – je nach Medikament – nicht automatisch pausiert werden. Gemäß internationalen Empfehlungen soll für die OP ein Zeitpunkt gegen Ende des Dosierungsintervalls gewählt werden. Dies ist derzeit das gängige Vorgehen bei Routineeingriffen.

Shared Decision-Making

In die Therapieentscheidung sollten die Betroffenen im Sinne eines informierten Shared Decision-Making einbezogen werden. Für die strukturierte Patienteninformation und -aufklärung hat die ÖGR in einem eigenen Arbeitskreis zu allen verfügbaren Medikamenten Aufklärungsbögen erstellt und führt – je nach Stand und Entwicklung der wissenschaftlichen Erkenntnisse – nötige Updates durch (abrufbar auf der Website der ÖGR).