Operation nur streng nach Indikation

Bei der gastroösophagealen Refluxerkrankung (GERD) kommt es aufgrund eines unzureichenden Sphinkterverschlusses zum Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre.
Die Beschwerden treten als Sodbrennen, besonders postprandial und im Liegen, auf. Circa 20 % der Bevölkerung in den westlichen Industrieländern sind von GERD betroffen. Bei häufigen Beschwerden oder bei einer Refluxösophagitis ist eine Therapie erforderlich.¹

Medikamentöse Therapie als Goldstandard

Protonenpumpeninhibitoren (PPI) sind das Mittel der Wahl zur Säuresuppression. Ihre Wirkung ist dosisabhängig und kann eine 100%ige Hemmung der H+/K+-ATPase bewirken, was zu einer effektiven Reduktion der Magensäureproduktion führt. Initial beginnt man mit einer hohen PPI-Dosis (Step-down-Therapie), um Läsionen rasch abheilen zu lassen; anschließend wird die Hälfte davon als Erhaltungsdosis empfohlen. Bei leichten, gelegentlichen Beschwerden ohne Ösophagitis sind auch H2-Blocker und Antazida eine Option.¹

Chirurgische Therapie

Bei der operativen oder laparoskopischen Fundoplicatio nach Nissen wird der Fundus des Magens um den unteren Teil der Speiseröhre gewickelt. Dies erhöht den Druck am unteren Ösophagussphinkter und verhindert so den Rückfluss der Magensäure. Bei entsprechender Indikation (GERD Stadium IV, Versagen oder Unverträglichkeit der konservativen Therapie, rezidivierende Aspirationen) lässt sich damit bei etwa 85 % der Patient:innen ein gutes Ergebnis erzielen.¹

Medikamentöse vs. chirurgische Therapie

Eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) aus dem Jahr 2019 verglich die Lebensqualität von GERD-Patient:innen nach einer laparoskopischen Fundoplicatio mit Personen, die eine medikamentöse Therapie erhielten. Die Lebensqualität verbesserte sich in der OP-Gruppe zwar signifikant, hier wurden aber ausschließlich Patient:innen inkludiert, die refraktär auf die PPI-Therapie waren und unter refluxbezogenem Sodbrennen litten, was letztendlich nur einen kleinen Teil (21 %) darstellt und damit als starke Verzerrung wegen der selektiven Patientenauswahl zu berücksichtigen ist.² Ein Review aus dem Jahr 2015 kam zu einem ähnlichen Ergebnis. In die Analyse wurden 4 RCT mit insgesamt 1.160 Personen eingeschlossen, von denen jeweils etwa die Hälfte entweder mit einer PPI-Therapie behandelt oder einer OP unterzogen wurde. Die kurzfristige Lebensqualität war zwar ein Jahr nach dem Eingriff signifikant besser als unter medikamentöser Therapie, allerdings ging dieser Effekt mit längerem Follow-up verloren. Betrachtet man das Symptom Sodbrennen allein, konnte das mit dem chirurgischen Ansatz besser kontrolliert werden. Diese Ergebnisse sind allerdings ebenso mit Vorsicht zu genießen, da die Patient:innen in allen inkludierten Studien stark vorselektiert wurden und die Evidenz damit eher als gering einzustufen ist.³ Dies deckt sich auch mit den SAGES-Guidelines, dessen Empfehlungen als Orientierungshilfe zur Entscheidungsfindung für die Behandlung von Kindern und Erwachsenen mit GERD dienen sollen. Die Empfehlungen sind als bedingt zu sehen, da die Beweissicherheit bestenfalls mäßig ausfiel. Für Erwachsene mit chronischer oder chronisch refraktärer GERD empfahl das Expertengremium bedingt eine chirurgische versus einer medikamentösen Behandlung; für Kinder reichte die Evidenz aber nicht aus, um eine Empfehlung zugunsten der chirurgischen Therapie abzugeben.⁴

Langzeitüberleben

Hinsichtlich Langzeitüberleben zeigte eine Registerstudie⁵ einen Vorteil für den chirurgischen Therapieansatz. In die Analyse wurden über 240.000 Patient:innen mit Refluxösophagitis oder Barett-Ösophagus eingeschlossen, von denen 14 % eine chirurgische Behandlung erhielten. Sowohl das Risiko für die Gesamtmortalität als auch das Risiko für Sterblichkeit in Bezug auf kardiovaskuläre und respiratorische Erkrankungen sowie Kehlkopf-, Rachen- und Lungenkrebs war für jene Patient:innen, die einen chirurgischen Eingriff hinter sich hatten, im Vergleich zur medikamentösen Therapie geringer. Hinsichtlich Gesamtmortalität zeigte sich eine bessere Prognose für den laparoskopischen Eingriff als für die operative Fundoplicatio. Lediglich beim Risiko, an einem Ösophaguskarzinom zu versterben, fand sich – für sich allein betrachtet – kein Unterscheid zwischen medikamentöser und chirurgischer Therapie⁵, was ident mit dem Ergebnis einer populationsbasierten Kohortenstudie war.⁶

Fazit

Wenn konservative Therapien, idealerweise kombiniert mit Lifestylemodifikationen, keine ausreichende Besserung bringen, kann eine Operation sinnvoll sein. Da die derzeitige Datenlage aber bestenfalls mäßig auf eine Überlegenheit der OP hinweist, sollte die Entscheidung zu einem chirurgischen Eingriff genau abgewogen werden.