Revolution in der Diabetestherapie

Diabetes mellitus Typ 1

Für die Therapie des Typ-1-Diabetes stehen entweder eine funktionelle Insulintherapie oder eine Insulinpumpentherapie zur Verfügung. Bei der funktionellen Insulintherapie werden vor allem aufgrund verminderter Hypoglykämie-Raten langwirksame Insulinanaloga zur Abdeckung des basalen Insulinbedarfs verwendet. In Österreich werden für die prandiale Insulintherapie ausschließlich Analoginsuline aufgrund des deutlich schnelleren Wirkeintritts empfohlen. Als Goldstandard der Typ-1-Diabetes-Therapie gilt die Insulinpumpentherapie, die teils auch mit einem Glukosesensor gekoppelt als Hybrid-closed-Loop-System zur Verfügung steht. Das bedeutet kurz zusammengefasst, dass die basalen Insulinabgaben anhand der Glukosesensordaten mittels Algorithmus automatisiert abgegeben werden. Die zugeführte Kohlenhydratmenge muss weiterhin von den Patient:innen geschätzt werden.

Diabetes mellitus Typ 2

Screening. Aufgrund der stark steigenden Zahlen an jüngeren Betroffenen wird nun schon ab dem 35. Lebensjahr ein Screening empfohlen, bei individuell erhöhtem Risiko schon früher (Tab.).

Die Kosten für die HbA1c-Bestimmung für Patient:innen mit erhöhtem Diabetesrisiko werden seit 2021 von der ÖGK übernommen.

Therapie. Die Basis jeglicher Diabetestherapie stellen Lebensstilmaßnahmen dar. Neben einer mediterranen Kost kommt der körperlichen Bewegung ein besonderer Stellenwert zu. So konnte in Studien exemplarisch gezeigt werden, dass zusätzliche 500 Schritte pro Tag das kardiovaskuläre Risiko bei Menschen mit Diabetes um bis zu 9 % reduzieren können. In den aktuellen europäischen Leitlinien basiert die Therapie des Typ-2-Diabetes auf den 4 Säulen glykämische Kontrolle, Gewichtsmanagement, Beherrschung anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren und kardiorenaler Schutz.

Glykämie. Für den Großteil der Patient:innen ist zum mikrovaskulären Schutz ein HbA1c von 7 % ausreichend, für jüngere Patient:innen und jene mit kurzer Diabetesdauer sollte ein HbA1c-Wert von < 6,5 % angestrebt werden. Nur für multimorbide Patient:innen mit eingeschränkter Lebenserwartung können höhere HbA1c-Werte toleriert werden, wobei diese 8,5–9 % nicht überschreiten sollten, da über diesem Bereich mit Symptomen zu rechnen ist und das Risiko für Akutkomplikationen deutlich ansteigt. Metformin spielt weiterhin für den Großteil der Patient:innen eine ganz wesentliche Rolle als Erstlinientherapie, bei einem initialen HbA1c-Wert > 8,5 % wird eine Kombinationstherapie mit einem anderen oralen oder injizierbaren Antidiabetikum empfohlen. Die Auswahl des Antidiabetikums richtet sich nach dem individuellen Risikoprofil bzw. den Begleiterkrankungen. Insulin kommt häufig erst als Viertlinientherapie in Betracht, wobei Metformin, SGLT2-Hemmer und/oder GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA) auch unter Insulintherapie weitergeführt werden sollen (sofern keine Kontraindikation).

Gewichtsmanagement. Bei Übergewicht oder Adipositas ist eine Gewichtsabnahme bzw. -normalisierung anzustreben. Empfohlen dafür wird eine kalorienreduzierte fettmodifizierte Diät mit vorwiegend komplexen Kohlenhydraten, vergleichbar mit mediterraner Kost. Gleichzeitig wird zu regelmäßiger körperlicher Aktivität angeraten. Steht die Notwendigkeit einer Gewichtsabnahme im Vordergrund, sollte dies bei der Wahl der antidiabetischen Medikation berücksichtigt werden. Hinsichtlich Gewichtsabnahme sind GLP-1-RA bzw. duale GLP-1-/GIP-Agonisten am effektivsten, auch SGLT2-Hemmer führen zu einer moderaten Gewichtsabnahme.

Kardiovaskuläre Risikofaktoren. Neben der Glykämie sollen auch weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren reduziert bzw. behandelt werden, dazu zählen neben der arteriellen Hypertonie auch die Dyslipidämie (LDL-C-Ziel für Großteil der Patient:innen zumindest < 70 mg/dl bzw. bei Hochrisikoprofil wie manifeste koronare Herzerkrankung oder fortgeschrittene chronische Niereninsuffizienz < 55 mg/dl). Zudem werden Nikotinkarenz und eine Evaluierung bzgl. Sinnhaftigkeit eines Thrombozytenaggregationshemmers empfohlen.

Kardiorenaler Schutz. Bei Patient:innen mit erhöhtem kardiovaskulärem oder renalem Risiko bzw. manifester Atherosklerose, Herzinsuffizienz und/oder chronischer Niereninsuffizienz soll unabhängig vom HbA1c-Wert der kardiovaskuläre bzw. renoprotektive Benefit von GLP-1-RA oder SGLT2-Hemmern genützt werden. Bei manifester Atherosklerose wird daher unabhängig vom HbA1c-Wert der Einsatz von GLP-1-RA oder SGLT2-Hemmern (jeweils mit nachgewiesenem positivem Effekt) empfohlen, bei Herzinsuffizienz werden SGLT2-Hemmer empfohlen, Gleiches gilt bei chronischer Niereninsuffizienz. Sollte eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation gegen SGLT2-Hemmer vorliegen, kann bei chronischer Niereninsuffizienz auch eine Therapie mit einem GLP-1-RA indiziert sein.