SARS-CoV-2: Fragen zu Mortalität, Risikofaktoren und Infektiosität

Zur Mortalität von COVID-19 gibt es sehr unterschiedliche Zahlen. Wie hoch ist das Risiko für einen Menschen, wenn er infiziert ist, daran zu versterben, und wie hoch ist dieses Risiko, wenn er intensivpflichtig ist?

Dr. Günter Weiss: Die solidesten Daten sind bislang aus China verfügbar. Hier muss man zwischen Daten aus Wuhan und Hubei, der primär betroffenen Provinz, und Daten aus Peking, Shanghai und anderen Regionen unterscheiden. In Hubei liegt die Mortalität bei ungefähr 3 % oder etwas höher. In den anderen Regionen bei etwa 1 %, das heißt um zwei Drittel niedriger als in Hubei.
Die Daten aus Hubei zeigen, dass der Aufenthalt auf der Intensivstation mit einem schlechten Outcome assoziiert war, möglicherweise, weil die Leute auch erst sehr spät dorthin kamen. Von Patienten, die in Hubei auf der Intensivstation waren, sind in der ersten Woche etwa 50 % gestorben. In Peking war das anders. Der Outcome auf der Intensivstation war besser und es waren deutlich weniger, die eine Intensivstation gebraucht haben.

Wie kann man sich das erklären?

Es scheint so zu sein, dass bei Patienten, die erst sehr spät mit schon weit fortgeschrittenem Krankheitsverlauf ins Krankenhaus kommen, der Anteil jener, die intensivmedizinisch betreut werden müssen, und auch deren Mortalität höher ist. Die Situation dürfte auch in Italien ähnlich sein. Entsprechend den Daten von ECDC mit 1.800 Toten bei ungefähr 24.000 Fällen bedeutet das eine Mortalität von etwa 7,5 %; das ist sehr hoch. In Frankreich liegt die Mortalität bei ungefähr 2 %, und in Deutschland sind es bei 4.800 Fällen bisher 12 Tote, was in etwa 0,3 % entspricht. Aus jetziger Sicht ist zu erhoffen, dass in Deutschland und Österreich die Mortalität bei symptomatischen Patienten vielleicht um 1 % oder niedriger bleibt, wenn schwerer erkrankte Patienten rechtzeitig hospitalisiert und behandelt werden und es vor allem gelingt, die Risikogruppen vor Infektionen zu schützen. Italien wurde hier von der Situation „über-fahren“, wahrscheinlich waren schon Zehntausende und vor allem Risikopatienten und auch MitarbeiterInnen im Gesundheitswesen infiziert, als alles evident wurde und mit einem Schlag waren sehr viele Schwerkranke auch intensivmedizinisch zu versorgen.

Kann es sein, dass wir derzeit in Ländern mit niedriger Mortalität noch Frühinfektionen bei eher Jüngeren haben, die Mortalität nur nachhinkt und die Steigerung noch kommt?

Das ist etwas, das wir nicht wissen. Aber es ist zu hoffen, dass einerseits durch die Barrieremaßnahmen, die getroffen wurden, und andererseits durch die gesteigerte Awareness Infizierte früher erkannt werden. Die Zahlen werden auch bei uns, im Speziellen in Tirol, wo die Infektion schon weiter verbreitet ist, sicher noch weiter nach oben gehen. Das Problem wird auftreten, wenn es nicht primär die junge Bevölkerung betrifft, sondern auch ältere und vulnerablere Patienten erkrankt sind, die dann auch das entsprechende Risiko für einen schwereren Verlauf haben und damit auch letztendlich für einen schlechten Ausgang dieser Erkrankung.

Gibt es schon Daten zum Risiko von Patienten, die in irgendeiner Form mit prinzipiell immunsuppressiven Substanzen behandelt werden, wie beispielsweise rheumatische Patienten?

Letztendlich geht man davon aus, dass alle, die ein schlechteres Immunsystem oder Komorbiditäten haben, ein erhöhtes Infektionsrisiko aufweisen. Prinzipiell erhöht jede Art der Immunsuppression das Risiko für Infektionen, wenn auch in unterschiedlichem Ausmaß – beispielsweise haben Patienten unter den neuen JAK-Inhibitoren häufiger Virusinfektionen als Patienten unter TNF-Inhibitoren; möglicherweise sind diese also auch anfälliger für diese Infektion. Andererseits besteht aber auch bei rheumatischen Patienten, wenn sie nicht gut behandelt sind, ein höheres Infektionsrisiko, weil sie dann eine gewisse Anergie des Immunsystems haben. Generell sind rheumatische Patienten eine vulnerable Bevölkerungsgruppe, das gilt für Influenza und andere Virusinfektionen wie auch für bakterielle Pneumonien. Es ist daher davon auszugehen, dass es bei dieser Infektion nicht anders ist. Einschränkend sei angeführt: Es gibt jedoch noch keine soliden Daten.

Was weiß man über die Risikofaktoren für einen schweren Verlauf?

Aus Daten aus China weiß man: Menschen, die einen schweren Verlauf haben, sind ältere Patienten, Patienten mit Komorbiditäten, Männer und hier Raucher. Rauchen scheint ein Hauptrisikofaktor für einen schwereren Verlauf mit Lungenbeteiligung zu sein. In einer Studie aus Wuhan starben doppelt so viele Männer wie Frauen.

Waren auch doppelt so viele infiziert?

Nein, die Infektionsraten bei Männern und Frauen waren ungefähr 50 : 50, die Mortalität bei Männern war jedoch doppelt so hoch. Der Hauptrisikofaktor war Rauchen. Offenbar rauchen in China viel mehr Männer als Frauen. Rauchen dürfte sogar eine größere Rolle spielen als ein Diabetes oder eine Niereninsuffizienz.

Ist das Alter per se ein Risikofaktor für einen letalen Ausgang?

Das Durchschnittsalter bei den chinesischen Verstorbenen liegt bei etwa 70 Jahren, bei den italienischen Verstorbenen bei 80 Jahren. Es sind also die alten Patienten, die ein hohes Risiko haben, weil sie einerseits schon ein altersbedingt schlechteres Immunsystem und andererseits häufig Komorbiditäten wie COPD, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz haben. Hypertension gilt als ein weiterer Risikofaktor, wobei hier nicht ganz klar ist, wie diese im Zusammenhang steht und ob hier ein Link zu einem Eintrittsprotein für Viren in Zellen, dem ACE-2, besteht.

Und wie erklärt sich, dass Kinder seltener erkranken?

Das kann man nur vermuten. Es gibt zwei Theorien, wobei sie wissenschaftlich nicht validiert sind. Das Virus braucht einen zellulären Rezeptor, um ans Epithel anzudocken, und Proteasen, um dann einzudringen. Theorie 1 geht davon aus, dass bei Kindern diese Andockstationen vielleicht noch weniger ausgeprägt sind. Vor allem bei Kindern im Alter von 0 bis 9 ist die Erkrankung eine absolute Rarität. Die zweite Möglichkeit könnte sein, dass andere Corona-viren, die es ja bei uns auch – wie Rhino-viren, RSV und Influenza – während der kalten Jahreszeit gibt, vielleicht bei Kindern mehr rotieren und bei Kindern damit eher eine Immunität gegen diese Viren vorliegt. Das erscheint mir jedoch unwahrscheinlich, da Coronaviren-Infektionen bei uns keine flächendeckenden Infektionen sind. Die erste Version erscheint mir also wahrscheinlicher, ich denke, dass es am ehesten mit der Rezeptorausprägung und dem Andocken des Virus am Rezeptor zu tun hat.

Eine wissenschaftliche Theorie geht von einer Überreaktion des Immunsystems aus, die für schwere Verläufe und damit letztlich auch letale Verläufe verantwortlich sein könnte.

Diese Theorie kommt von der Spanischen Grippe, bei der Virulenzfaktoren bekannt sind, die das Immunsystem überreagieren ließen, sodass damals vor allem jene gestorben sind, die das beste Immunsystem haben, die 20 bis 35-Jährigen. Aber jetzt sterben ja eher alte Menschen, und das sind die, bei denen das Immunsystem geschwächt ist und nicht überreagiert.

Als wahrscheinlichster Weg der Übertragung gilt die Tröpfcheninfektion. Was weiß man zur Übertragung?

Ähnlich wie bei anderen respiratorischen Infekten ist von Tröpfchen, die über 5 Mikrometer groß sind, auszugehen. Diese sinken nach etwa 1 bis 1,5 Meter in der Luft ab. Man nimmt an, dass die Übertragung primär und am allerhäufigsten nach diesem Prinzip erfolgt. Bis jetzt wurde noch keine aerogene Übertragung über weitere Distanzen wie bei SARS über die Luft nachgewiesen. Das scheint hier also nicht der Fall zu sein.
Der zweite Weg ist jedoch die Schmier-infektion. Wenn sich jemand beispielsweise in die Hand hustet oder niest oder mit dem Expektorat Oberflächen kontaminiert, können Viren durch Händeschütteln oder durch Handkontakt mit solchen Oberflächen übertragen werden – das hängt jedoch immer von der Virusdichte und deren Vitalität ab.

Wie lange nimmt man an, dass das Virus auf Oberflächen persistiert?

Wahrscheinlich einige Stunden, das hängt natürlich von der Oberflächenbeschaffenheit ab.

Weiß man schon etwas über die minimale infektiöse Dosis (MID)?

Nein, das weiß man noch nicht. Entsprechend den offiziellen Angaben des ECDC ist von einer längeren Exposition von 15 Minuten auszugehen. Es braucht also offenbar eine gewisse Zahl von Viren, um die Infektion zu übertragen. Die MID ist daher wahrscheinlich deutlich höher als etwa bei einer Noroviren-Infektion, aber wie hoch die MID tatsächlich ist, lässt sich zum jetzigen Zeitpunkt nicht abschätzen.

Von welcher Ansteckungsrate ist auszugehen?

Auch bezüglich der Ansteckungsrate scheint die Intensität des Kontaktes eine Rolle zu spielen. Die beiden ersten Tirole Patienten sind, wie sich herausstellte, als sie schon kränklich waren, am Vortag der Diagnose auch mit einer Gondelbahn gefahren, ohne dass es zu Sekundärinfektionen kam. Diese kurzen Kontakte waren offenbar nicht ausreichend, um andere zu infizieren.

Man geht also von einer höheren notwendigen Virusdichte aus?

Man braucht eine gewisse Expositionszeit, was dafür spricht, dass eine gewisse Viruszahl notwendig ist, um krank zu werden. Und dann kommt natürlich das Immunsystem ins Spiel. Ist es besser, hält man vermutlich mehr aus, bei immungeschwächten Personen reicht wahrscheinlich eine kleinere Virusmenge, um zur Infektion zu führen …

Von welcher Eintrittspforte ist auszugehen? Hier wird auch die Bindehaut immer wieder genannt.

Man geht davon aus, dass es primär das Respirationsepithel ist. Auch bei Influenza gibt es Hinweise, dass die Übertragung auch über die Augen erfolgt, deshalb sind auch Schutzbrillen Teil der Schutzausrüstung. Aber ob das tatsächlich ein Infektionsweg bei COVID-19 ist, weiß man momentan nicht.

Wie lange vor Symptombeginn ist man schon infektiös? Es heißt meist ein oder auch zwei Tage. Wie beurteilen Sie das?

Das ist schwierig zu sagen. Diese Frage kann eigentlich erst mit Reihenuntersuchungen beantwortet werden. Das Robert-Koch-Institut spricht von einem Tag, auch in der Schweiz gilt ein Tag bis maximal zwei Tage.
Das ist natürlich eine relevante Frage für die Surveillance. Wird heute jemand positiv getestet und war am Vortag noch mit jemandem zusammen, hat er das Virus vielleicht schon ausgeschieden. Es ist unklar, welche Virenmenge tatsächlich ausreichend ist, um andere zu infizieren.

Haben denn alle Patienten Symptome?

Man glaubt, dass die meisten Betroffenen Symptome haben. Von den symptomatischen Patienten, die ein Krankenhaus in China aufsuchten, hatten 98 % auch Fieber. Bei solchen symptomatischen Patienten sind auch hohe Virusmengen in den Nasen- oder Rachenschleimhäuten nachweisbar.
Was wir nicht wissen, ist jedoch, wie groß der „Eisberg“ darunter ist: Patienten, die vielleicht Carrier sind und nur minimale Beschwerden haben, die sie gar nicht als Erkrankung wahrnehmen, vielleicht als Symptome nur ein bisschen Hals- oder Kopfweh. Die Zahl solcher Asymptomatischer kann eigentlich nur durch eine systematische Untersuchung oder ein populationsbasiertes Screening mittels Serologie im Verlauf herausgefunden werden.

Kann man dann Ihrer Meinung nach asymptomatisch übertragen?

Es ist die Frage, was der Begriff „asymptomatisch“ besagt.
Das könnte ja jemand sein, der ein gutes Immunsystem hat und mit den Viren fertig wird und wo vielleicht ein bisschen Virus-RNA da ist, die Virusload aber eine relativ geringe ist. Und bei dem wäre – nach dieser durchaus plausiblen Hypothese – das Übertragungsrisiko geringer als bei jemandem, der symptomatisch ist und bei dem sich das Virus schon vermehrt und amplifiziert hat. Aber auch der Asymptomatische entwickelt eine Immunität gegen das Virus und würde dadurch die Herden-immunität gegen COVID-19 verbessern.

Halten Sie Dauerausscheider für möglich?

Die Virus-RNA ist auch in Harn und Stuhl nachweisbar. Rezente Studien von deutschen Kollegen zeigen, dass es nicht möglich war, aus dem Harn oder Stuhl ein lebensfähiges Virus zu züchten, weshalb dieser Infektionsweg wohl keine wesentliche Bedeutung haben dürfte. Auch in den respiratorischen Epithelien kann man mitunter über einige Tage noch Virus-RNA nachweisen, obwohl kein lebendes Virus mehr vorhanden ist, das heißt, es handelt sich hier um die „Virustrümmer“ einer ausgestanden Infektion.
Ob es möglich ist, dass jemand wie beim Zika-Virus über Monate Virus ausscheidet, wird man pro futuro sehen. Aus derzeitiger Sicht ist davon auszugehen, dass jemand, der die Infektion überstanden und damit auch eine Immunität erworben hat, auch keine lebenden Viren mehr ausscheidet.

Vielen Dank für das Gespräch!

Das Interview wurde am 16. 3. 2020 geführt.

Interview mit: Univ.-Prof. Dr. Günter Weiss

Leiter der Universitätsklinik für Innere Medizin II, Innsbruck


AutorIn: Susanne Hinger

AEK 06|2020

Herausgeber: Ärztekrone VerlagsgesmbH
Publikationsdatum: 2020-03-20