Von Pruritus bis Ikterus

Der Begriff Cholestase bezeichnet pathophysiologisch eine Verminderung oder Unterbrechung des Gallenflusses in das Duodenum. In der klassischen Definition steht somit nicht primär die Laborveränderung, sondern die Störung des physiologischen Gallentransports im Vordergrund.¹

Ursachen und Klinik

Eine Cholestase kann intrahepatisch (z. B. Schädigungen der kleinen Gallengänge bzw. Hepatozyten) oder extrahepatisch (z. B. bei mechanischer Obstruktion der großen Gallengänge) bedingt sein. Biochemisch manifestiert sich eine Cholestase typischerweise durch eine Erhöhung der alkalischen Phosphatase (ALP) und γ-Glutamyltransferase (GGT), ggf. begleitet von einer Hyperbilirubinämie. Pathophysiologisch resultiert aus der gestörten biliären Exkretion die Retention von Gallensäuren, Bilirubin und anderen gallenpflichtigen Substanzen im Serum, was klinisch unter anderem zu Ikterus, rechtsseitigen Oberbauchbeschwerden und/oder Pruritus führen kann. Chronisch cholestatische Lebererkrankungen verlaufen häufig über Monate oder Jahre asymptomatisch und fallen oft erstmals durch eine erhöhte ALP im Serum auf. Eine hepatische Ursache sollte durch eine gleichzeitige Erhöhung von GGT und/oder Bilirubin gestützt werden; insbesondere in der Pädiatrie gilt die GGT als verlässlicherer Cholestasemarker als die ALP.²

Abklärung einer Cholestase

Die Abklärung sollte eine sorgfältige Medikamenten-, Sozial-, Reise- und Familienanamnese, eine gründliche körperliche Untersuchung sowie eine Abdomensonografie umfassen.² Hinweisend für eine primär biliäre Cholangitis (PBC) können assoziierte Erkrankungen wie eine Hashimoto-Thyreoiditis sowie ein Sjögren- oder Sicca-Syndrom sein. Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist häufig mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (CED) vergesellschaftet. Die Medikamentenanamnese sollte neben aktuellen und früheren verordneten Arzneimitteln auch pflanzliche Präparate sowie jeglichen Substanzmissbrauch (z. B. anabole Steroide, Laxanzien) einschließlich Alkoholkonsum erfassen. Etwa 30 % der Patient:innen mit einer medikamentös induzierten Leberschädigung (DILI) zeigen ein cholestatisches Enzymmuster im Serum.²

PBC vs. PSC

Die PBC und die PSC werden zumeist gemeinsam als chronisch cholestatische, immunologisch bedingte Lebererkrankungen betrachtet und entsprechend zusammen thematisiert. Dennoch unterscheiden sie sich grundlegend in Bezug auf Epidemiologie, klinisches Erscheinungsbild, diagnostische Kriterien, therapeutische Ansätze und Prognose.

Primär biliäre Cholangitis. Die Prävalenz der PBC liegt regional bei 1,9–40/100.000 Einwohner:innen. Das Erkrankungsalter liegt typischerweise im 5. Lebensjahrzehnt, Frauen sind 4–6-mal häufiger betroffen als Männer. Pathophysiologisch handelt es sich um eine chronische, nichteitrige, granulomatöse Entzündung der kleinen intrahepatischen Gallengänge vermutlich immunvermittelter Genese. Histologisch zeigen sich floride Gallengangsläsionen mit Schädigung des biliären Epithels, ein dichtes portales Entzündungsinfiltrat sowie ein progredienter Verlust kleiner Gallengänge. Zentrale Therapieziele der PBC sind die Verlängerung des lebertransplantationsfreien Überlebens, die Vermeidung von Komplikationen – insbesondere der portalen Hypertonie – sowie die Verbesserung der Lebensqualität durch Linderung der Kardinalsymptome Pruritus und Fatigue. Ursodeoxycholsäure (UDCA) ist seit Jahren die etablierte Standardtherapie und verbessert Prognose sowie Krankheitsprogression signifikant.³ Ein unzureichendes Ansprechen sollte nach 6–12 Monaten überprüft werden, wobei zunächst Dosierung und Adhärenz zu kontrollieren sind.⁴ Bei persistierend erhöhter ALP stehen neben Bezafibrat⁵ (Off-Label) inzwischen die selektiven PPAR-Agonisten Elafibranor und Seladelpar mit guten Ansprechraten und Verträglichkeit zur Verfügung; auch positive Effekte auf Fatigue und Pruritus wurden in den Zulassungsstudien beobachtet.^6,7

Primär sklerosierende Cholangitis. Die Prävalenz der PSC liegt in Europa im Bereich von etwa 10–16/100.000. Im Gegensatz zur PBC sind Männer etwas häufiger betroffen als Frauen, das Erkrankungsalter liegt typischerweise unter 40 Jahren.⁸ Der Verdacht auf eine PSC besteht bei persistierend erhöhten Cholestaseparametern ohne alternative Erklärung. Eine enge Assoziation besteht mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED): Bis zu 80% der PSC-Patient:innen weisen eine CED auf, und bis zu 30% der CED-Patient:innen zeigen im Verlauf erhöhte Leberwerte.
Diagnostisch ist ein qualitativ hochwertiges MR-Cholangiogramm essenziell. Trotz ihrer Seltenheit zählt die PSC zu den häufigeren Indikationen für eine Lebertransplantation. Prognostisch bedeutsam ist das erhöhte Malignomrisiko: Nahezu 50 % der Todesfälle sind nicht zirrhosebedingt, sondern auf Karzinome (v.a. Cholangio- und Kolorektalkarzinom) zurückzuführen.⁸ Im Gegensatz zur PBC steht bislang keine medikamentöse Therapie zur Verfügung, die das transplantationsfreie Überleben nachweislich verbessert. UDCA in einer mittleren Dosierung wird häufig eingesetzt, da sie die biochemischen Parameter der Cholestase verbessert.⁹ Am International Liver Congress 2025 präsentierte Daten zur Norucholsäure (NCA) sowie neuere Ergebnisse zu PPAR-Agonisten wie Fenofibrat, Bezafibrat und Elafibranor stimmen vorsichtig optimistisch, dass künftig wirksamere Therapien verfügbar werden könnten.

Cholestatischer Pruritus

Trotz therapeutischer Fortschritte bleibt Pruritus häufig ein schwer behandelbares und stark belastendes Symptom; zudem ist die Evidenz für die in Leitlinien empfohlenen medikamentösen Therapien bislang begrenzt.¹⁰ Laufende Untersuchungen lassen auf zusätzliche künftige Therapieoptionen hoffen.^11,12 Für die im klinischen Alltag immer noch häufig eingesetzten Antihistaminika gibt es keinen nachweislichen Effekt beim cholestatischen Pruritus. Allgemeine Maßnahmen zur Linderung umfassen eine konsequente Hautpflege mit rückfettenden und hydratisierenden Produkten, kurzes lauwarmes Duschen, kühlende Anwendungen sowie das Tragen luftiger Baumwollkleidung und die Vermeidung trockener Luft und Kratzläsionen.¹⁰