Die zweite Krankheitsphase

Infektionen enden nicht immer mit der akuten Phase. Unter Langzeitfolgen fallen sehr unterschiedliche Phänomene: Organschäden nach schweren Verläufen ebenso wie neu ausgelöste Erkrankungen oder Verschlechterungen der bereits bestehenden – etwa kardiovaskuläre, zerebrovaskuläre oder metabolische Erkrankungen. Postakute Infektionssyndrome (PAIS) bilden innerhalb dieses Spektrums der Langzeitfolgen eine weitere Gruppe ab. Sie sind nicht primär durch strukturelle Organschäden definiert, sondern durch eine multisystemische Dysregulation.

Wenn die Infektion vorbei ist – aber die Krankheit beginnt

Typisch sind kombinierte Störungen aus Dysautonomie, immunologischer und neuroendokriner Dysfunktion, neurokognitiven Beeinträchtigungen, gestörter Zellenergiegewinnung sowie Fatigue, Schlafproblemen und Schmerzsyndromen. PAIS sind damit keine Einzeldiagnose, sondern ein Überbegriff für Syndrome und Dysfunktionsdomänen, die in variabler Kombination auftreten. Gerade diese Heterogenität macht die Diagnostik anspruchsvoll.

Der entscheidende Unterschied: PEM erkennen

Neben diesen kombinierten Störungen gibt es aber noch ein weiteres wichtiges Merkmal bei den PAIS, den klinischen „Gamechanger“ postexertionelle Malaise (PEM), das Kernmerkmal der Erkrankung ME/CFS. PEM beschreibt eine pathologische Belastungserholungsstörung: Nach positiver wie negativer körperlicher, kognitiver oder orthostatischer Belastung, die meist sogar während des Tuns als positiv erlebt wird, kommt es – oft zeitverzögert – zu einer deutlichen und zum Auslöser inadäquaten Verschlechterung des Zustands, der Tage, Wochen, Monate und im schlimmsten Fall dauerhaft anhält. Motivation und Antrieb sind unvermindert.

Wichtig ist die Abgrenzung: PEM ist nicht Müdigkeit, Erschöpfung, Fatigue, Belastungsintoleranz oder Dekonditionierung. Diese Unterscheidung ist zentral, weil sie unmittelbare Konsequenzen hat: Liegt PEM vor, sind belastungssteigernde und überlastende Maßnahmen kontraindiziert, Fehlinterpretation kann zu iatrogener Verschlechterung führen. Damit wird PEM zur diagnostischen Schlüsselentscheidung. Eine strukturierte Anamnese, idealerweise unterstützt durch eine Kombination validierter Fragebögen (z.B. FUNCAP55 und DSQ-PEM) und die Auswertung von Aktivitäts-/Symptomprotokollen, ist essenziell, um PEM und die individuell fluktuierende Belastungsgrenze („PEM-Schwelle“) zu erkennen und iatrogene Schäden zu vermeiden. Für die Praxis besonders hilfreich sind typische Aussagen von Patient:innen, die nahezu pathognomonisch sind:
„Ich gehe 2 Tage arbeiten, es geht mir dabei gut – am 3. Tag liege ich aber dann immer komplett flach mit Herzrasen und Muskelschmerzen.“ „Nach einem Spaziergang habe ich am nächsten Tag immer Grippesymptome, Kopfschmerzen und kann mich schlecht konzentrieren.“ Die Unterscheidung, ob PEM (und damit ME/CFS) vorhanden ist, ist entscheidend – auch therapeutisch: Die Strategie „Pacing statt Aktivierung“ gilt ausschließlich bei Vorliegen von PEM. Ein häufiges Missverständnis ist, dass Patient:innen mit Langzeitfolgen nach Infektion generell körperliche Aktivität vermeiden sollten. Das ist nicht korrekt. Ohne PEM kann eine vorsichtige Aktivierung versucht werden, mit PEM hingegen ist Überlastung niemals therapeutisch sinnvoll.

Diagnostik: parallel statt sequenziell denken

Wenn PEM geklärt ist, kann es zur weiteren Diagnostik der möglichen unterschiedlichen PAIS-Kombinationen kommen. Ein häufiger Fehler dabei ist jedoch das klassische Ausschlussdiagnostik-Denken.

Empfohlen wird stattdessen ein paralleles Vorgehen:

• Abklärung möglicher Differenzialdiagnosen
• gleichzeitig und gleichrangig PAIS-spezifische Diagnostik und Schweregradeinstufung

Denn: Das Vorliegen einer anderen Erkrankung schließt PAIS nicht aus – beides kann koexistieren und muss dann auch gleichrangig behandelt werden, wobei beim Vorliegen von PEM der „Pacing first“-Ansatz gilt. Ein hilfreiches Raster zur weiteren Diagnostik der möglichen unterschiedlichen PAIS-Kombinationen und auch bei V.a. ME/CFS (PEM positiv) bietet die Orientierung an den Kanadischen Konsensuskriterien (CCC) für ME/CFS, wie sie im D-A-CH-Konsensusstatement zu ME/CFS¹ beschrieben sind, da diese zentrale Funktionssysteme strukturiert auflisten (autonom, immunologisch, neurokognitiv, neuroendokrin) und somit auch die häufigsten PAIS gut erfassen.

Wichtig ist jedoch die differenzierte Anwendung:

• Bei ME/CFS (mit PEM) müssen alle CCC-Domänen vollständig durchgearbeitet werden.
• Bei anderen PAIS dient das Modell als strukturierende Orientierung – es werden gezielt jene Domänen abgeklärt, die zur Symptomatik passen.

Besondere Aufmerksamkeit erfordern dabei sogenannte „querliegende“ Symptome wie Fatigue, Schlafstörungen oder Belastungsintoleranz: Sie sind unspezifisch und sollten immer Anlass geben, bei der PAIS-spezifischen Diagnostik zumindest autonome, neuroendokrine und immunologische Dysfunktionen mitzudenken und gezielt abzuklären, da diese häufig die eigentlichen Treiber dieser Symptome sind.

Rolle und Grenzen der Primärversorgung

Als erste Anlauf- und Basisversorgungsstelle im Gesundheitssystem bietet die Primärversorgung durch Hausärzt:innen, Fachärzt:innen für Allgemein- und Familienmedizin in Kooperation mit weiteren MTD und Pflegeberufen sowie Primärversorgungseinheiten entscheidende Chancen:

• Früherkennung typischer Merkmale und Muster wie PEM, Dysautonomie oder multisystemische Symptomkonstellationen
• strukturierte Basisdiagnostik und gezielte Navigation im Versorgungssystem
• Schadensvermeidung, insbesondere durch Vermeidung kontraindizierter Belastung bei PEM (ME/CFS)
• Langzeitbetreuung chronisch erkrankter Patient:innen

Bei Verdacht auf PAIS oder ME/CFS sollte daher konsequent eine strukturierte Basisdiagnostik und -therapie eingeleitet werden.Neben PEM zählen Dysautonomien zu den für die Basisdiagnostik besonders relevanten PAIS. Im Vordergrund stehen orthostatische und gastrointestinale Formen, insbesondere das posturale orthostatische Tachykardiesyndrom (POTS) und die orthostatische Hypotonie. Für beide existieren gut etablierte Konsensusdokumente, an denen sich die Diagnostik und Therapie orientieren sollten. Die empfohlenen medikamentösen Optionen finden sich auch in der österreichischen Indikationsliste für PAIS und ME/CFS.² Ebenfalls häufig ist eine Mastzellüberaktivität. Auch hier liegen etablierte Konsensuskriterien und therapeutische Empfehlungen vor, die sich auch in der österreichischen Off-Label-Indikationsliste für PAIS und ME/CFS widerspiegeln. Bei Multisystemerkrankungen kommt die Primärversorgung jedoch an ihre Grenzen.

Diese werden insbesondere erreicht, wenn:

• komplexe multisystemische Komorbiditäten vorliegen (z. B. Immundefekte, Small-Fiber-Neuropathie, hypermobiles Ehlers-Danlos-Syndrom)
• keine Stabilisierung unter Basisdiagnostik und -therapie gelingt
• ME/CFS-Patient:innen ab moderatem Schweregrad betroffen sind
• eine differenzierte Subtypisierung oder komplexe Therapieplanung erforderlich ist
• ein Einschluss in Therapiestudien vorgesehen ist.

In diesen Fällen ist eine Überweisung an spezialisierte Behandlungsstellen notwendig. Genau hier besteht derzeit aber eine Versorgungslücke: Spezialisierte Behandlungsstellen für PAIS und ME/CFS sind in Österreich kaum bis gar nicht verfügbar. Der Ausbau solcher Versorgungsangebote ist daher eine dringende gesundheitspolitische Aufgabe.