Präzisionsmedizin hält Einzug

Eine der wichtigsten Botschaften der neuen Leitlinie lautet: COPD ist keine einheitliche Erkrankung. Vielmehr handelt es sich um ein heterogenes Krankheitsbild mit unterschiedlichen Ursachen, klinischen Erscheinungsformen und Entzündungsmustern. Entsprechend wurde erstmals ein eigenes Kapitel zur Ätiopathogenese aufgenommen, indem zwischen genetisch bedingter COPD, COPD infolge einer gestörten Lungenentwicklung (z.B. nach Frühgeburtlichkeit), COPD nach chronischen Atemwegserkrankungen (z. B. bei frühkindlichem Asthma, das im Erwachsenenalter persistiert), infektionsassoziierter COPD, tabakassoziierter COPD sowieumwelt- und berufsbedingter COPD unterschieden wird. Diese Einteilung soll helfen, individuelle Risikofaktoren besser zu erkennen und Präventions- sowie Therapiestrategien gezielter auszurichten.

Neuerungen in der Diagnostik

Eine weitere wichtige Neuerung betrifft die Rolle der Thorax-CT: Die Leitlinie empfiehlt eine frühzeitige Bildgebung, wenn eine Diskrepanz zwischen Symptomatik und Lungenfunktion vorliegt, bei häufigen Exazerbationen sowie bei chronischer Mukusproduktion. Während die COPD-Diagnostik lange Zeit vor allem auf Symptomen und Lungenfunktionswerten beruhte, gewinnen Biomarker zunehmend an Bedeutung. Im Mittelpunkt stehen die Bluteosinophilen, die bei erhöhten Werten auf eine Typ-2-Inflammation hinweisen können und dabei helfen, abzuschätzen, welche Patient:innen von einer inhalativen Kortikosteroid- oder Biologikatherapie profitieren könnten. Damit entwickelt sich die COPD-Versorgung zunehmend in Richtung einer biomarkerbasierten und personalisierten Medizin.

Inhalative Therapie

Für symptomatische Patient:innen und bei vorangegangenen Exazerbationen wird bereits in der Initialtherapie eine duale Bronchodilatation mit einem langwirksamen Beta-2-Sympathomimetikum (LABA) und einem langwirksamen Muskarinantagonisten (LAMA) empfohlen. Eine Kombination aus inhalativem Kortikosteroid (ICS) und LABA ohne LAMA soll hingegen nicht mehr angewendet werden. Kommt es trotz dualer Bronchodilatation weiterhin zu Exazerbationen, soll die Therapie je nach der Eosinophilenzahl eskaliert werden. Bei Patient:innen mit fortbestehenden Exazerbationen unter LABA/LAMA und ≥ 100 Eosinophilen/µl Blut wird eine Triple-Therapie aus LABA, LAMA und ICS empfohlen. Besonders hervorgehoben wird die Notwendigkeit, vor jeder Therapieeskalation die Inhalationstechnik, die Adhärenz, den Rauchstatus sowie mögliche Komorbiditäten zu überprüfen. Bereits eine einzelne Exazerbation unter laufender Therapie sollte Anlass sein, das Behandlungskonzept kritisch zu hinterfragen. Die Verwendung eines einzelnen Inhalators ist zu bevorzugen, da dadurch die Adhärenz verbessert wird.

Biologika und Roflumilast

Zu den wichtigsten Neuerungen der Leitlinie gehört die Berücksichtigung neuer pharmakologischer Therapieoptionen für ausgewählte Patient:innen mit schwer kontrollierbarer COPD. Bei fortbestehenden Exazerbationen trotz optimierter inhalativer Triple-Therapie und erhöhten Bluteosinophilen sollte eine zusätzliche Behandlung mit Dupilumab oder Mepolizumab geprüft werden. Darüber hinaus kann der PDE-4-Inhibitor Roflumilast in ausgewählten Fällen als ergänzende Therapie erwogen werden (offene Empfehlung). Zwar kommen diese Therapien nur für einen begrenzten Teil der Betroffenen infrage, sie eröffnen jedoch Möglichkeiten für Patient:innen mit persistierenden Exazerbationen trotz leitliniengerechter Standardtherapie.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

Trotz aller pharmakologischen Fortschritte betont die Leitlinie die enorme Bedeutung nichtmedikamentöser Maßnahmen. An erster Stelle steht weiterhin die Tabakentwöhnung: Empfohlen wird eine Kombination aus verhaltensorientierter Beratung und medikamentöser Unterstützung. Darüber hinaus sollen Patient:innen aller Schweregrade zu regelmäßigem körperlichem Training motiviert werden. Pulmonale Rehabilitation, strukturierte Schulungsprogramme, Atemphysiotherapie sowie Maßnahmen zur Förderung körperlicher Aktivität werden mit hoher Empfehlungsstärke unterstützt. Auch auf die Rolle der Berücksichtigung und Behandlung von kardiovaskulären, metabolischen oder psychiatrischen Komorbiditäten wird eingegangen. Ein eigenes Kapitel widmet sich dem Impfschutz. Die Leitlinie betont dabei den engen Zusammenhang zwischen respiratorischen Infektionen, Exazerbationen und Krankheitsprogression. Impfungen werden daher als wesentlicher Bestandteil eines umfassenden Managements der COPD betrachtet.