Zwischen schlaflos und schläfrig

Chronische Insomnie und Narkolepsie repräsentieren 2 gegensätzliche Störungen des Schlaf-wach-Systems: Schlaflosigkeit in der Nacht und ausgeprägte Tagesschläfrigkeit.

Chronische Insomnie

Von einer chronischen Insomnie spricht man, wenn Ein-, Durchschlafstörungen und/oder Früherwachen auftreten und mit einer Einschränkung der Tagesfunktion einhergehen (z. B. Müdigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit oder Gereiztheit). Die Beschwerden bestehen mindestens 3-mal pro Woche über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten.
Die Auslöser sind vielfältig. Psychische Belastungen, chronische Schmerzen, Depressionen, Schichtarbeit sowie Medikamente können den Schlaf stören. Ungünstige Schlafgewohnheiten (z. B. ausgedehnte Bettzeiten und nächtliches Ruminieren) tragen zur Chronifizierung der Insomnie bei.

Diagnose

Die Diagnostik basiert auf einer ausführlichen Anamnese. Fragen Sie:

• ob sich die Schlafprobleme im Urlaub verbessern, wenn später schlafen gegangen und aufgestanden wird (> verzögerte Schlaf-Wach-Phasen-Störung).
• ob ein abendlicher unangenehmer Bewegungsdrang der Beine auftritt, der sich bei Bewegung bessert und in Ruhe verschlechtert (> Restless-Legs-Syndrom, RLS).
• ob Schnarchen und Atemaussetzer bemerkt wurden, Einschlafattacken in monotonen Situationen auftreten und/oder die Patient:innen mit Kopfschmerzen und Mundtrockenheit erwachen (> schlafbezogene Atmungsstörungen, SBAS).

Ein Schlaftagebuch über 2 Wochen kann weitere wertvolle Hinweise liefern. Ergeben sich Hinweise auf eine andere Schlaferkrankung, sollte die Zuweisung an eine pulmologische bzw. neurologische Praxis oder an ein Schlaflabor erfolgen

Therapie

Die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I) gilt als Therapie der ersten Wahl und zeigt langfristig bessere Ergebnisse als eine alleinige medikamentöse Behandlung. Sie umfasst Maßnahmen zur Bettzeitrestriktion, Stimuluskontrolle und zum Abbau dysfunktionaler Kognitionen. Maßnahmen zur Schlafhygiene reichen allein meist nicht aus. Zugelassene medikamentöse Optionen umfassen die Z-Substanzen (maximal für 4 Wochen empfohlen) und Daridorexant. Der duale Orexin-Rezeptor-Antagonist Daridorexant kann erstattet werden, wenn eine KVT-I nicht wirksam/möglich ist, Z-Substanzen bzw. Benzodiazepine kontraindiziert oder nicht wirksam sind und wenn die Insomnie zumindest mittelschwer ist (Insomnia Severity Index ≥ 15 Punkte). Andere Optionen werden off-label eingesetzt (z. B. sedierende Antidepressiva, Antipsychotika), wobei belastbare Daten zur Langzeitanwendung fehlen. Zudem können RLS-Beschwerden verstärkt werden.

Narkolepsie

Die Narkolepsie ist eine seltene neurologische Erkrankung mit dem Leitsymptom einer ausgeprägten Tagesschläfrigkeit. Die Symptome beginnen meist im Jugend- oder jungen Erwachsenenalter, die Diagnosestellung erfolgt jedoch häufig erst Jahre später. Weitere typische Symptome sind Schlafparalysen sowie lebhafte Halluzinationen beim Einschlafen oder Erwachen. Bei der Narkolepsie Typ 1 (NT1) treten zusätzlich Kataplexien auf – ein plötzlich einsetzender, emotionsgetriggerter Verlust des Muskeltonus bei erhaltenem Bewusstsein. Dieser kann einzelne Muskelgruppen oder die gesamte Skelettmuskulatur betreffen. Kataplexien fehlen bei der Narkolepsie Typ 2 (NT2).

Diagnose

Besteht der Verdacht auf eine Narkolepsie, sollte die Zuweisung an ein akkreditiertes Schlaflabor erfolgen. Zunächst gilt es, andere Ursachen auszuschließen. Ein Schlaftagebuch kann Hinweise auf ein Schlafmangelsyndrom oder eine Schlaf-wach-Rhythmus-Störung liefern, mittels Polysomnografie können SBAS oder periodische Beinbewegungen erfasst werden. Zur Objektivierung der Schläfrigkeit wird ein multipler Schlaflatenztest durchgeführt. Charakteristisch für die Narkolepsie sind Sleep-Onset-REM-Perioden (SOREMP), d.h., dass REM-Schlaf innerhalb von 15 Minuten nach dem Einschlafen statt nach 90 bis 110 Minuten auftritt. Treten mindestens 2 SOREMP bei einer mittleren Einschlaflatenz von ≤ 8 Minuten auf, spricht dies in Zusammenschau mit der Klinik für eine Narkolepsie. Alternativ kann bei NT1 der Nachweis eines verringerten Liquor-Orexin-Spiegels die Diagnose sichern.

Therapie

Ziel der Therapie ist eine bestmögliche Symptomkontrolle. Neben nichtpharmakologischen Maßnahmen (z. B. strategische Naps) werden wachheitsfördernde Substanzen (z.B. Modafinil, Methylphenidat) eingesetzt. Kataplexien können durch REM-Schlaf-supprimierende Antidepressiva (z. B. Venlafaxin, Clomipramin) reduziert werden. Pitolisant und Natriumoxybat wirken auf Tagesschläfrigkeit und auch auf Kataplexien. Mit einer europäischen Zulassung von Orexin-Rezeptor-Agonisten, die den der NT1 zugrunde liegenden Orexinmangel funktionell ausgleichen und auch bei der NT2 wirksam sein dürften, ist in den kommenden Jahren zu rechnen.