Eine komplett neue Ausrichtung der allgemeinmedizinischen Ausbildung

Andreas Sönnichsen: Was mir hier gefällt, ist einerseits die Beschaulichkeit und andererseits die Überschaubarkeit. In Deutschland wird das Rad immer fünfmal erfunden, in Österreich nur zweimal. Man hat hierzulande einfach bessere Möglichkeiten, um Ideen und Projekte umzusetzen – und auch der Umgangston ist in Österreich netter als in Deutschland. Außerdem fühle ich mich in Österreich mittlerweile zuhause und bin hier auch sehr gut vernetzt.

Hier an der MUW sind wir ein Team von fünf Personen und widmen uns in erster Linie der Forschung und der Lehre. Die allgemeinmedizinische Lehre ist derzeit im Aufbau. Aktuell bemühe ich mich darum, dass allgemeinmedizinische Elemente in das bestehende Curriculum integriert werden, mit dem langfristigen Ziel, einen eigenen Lehrblock für Allgemeinmedizin umzusetzen. Außerdem möchte ich eine verpflichtende 14-tägige Lehrpraxis im Rahmen des Medizinstudiums erwirken. Dafür gilt es jedoch noch einige Hürden zu überwinden, etwa den bereits vollen Stundenplan sowie Lehrordinationen für über 600 Studierende und deren Finanzierung aufzustellen.
Ein wichtiger Schritt, an dem wir gerade gemeinsam mit den anderen medizinischen Universitäten und Allgemeinmedizin-Instituten arbeiten, ist eine Standardisierung der allgemeinmedizinischen Ausbildung im universitären Bereich und die Vereinheitlichung der Ausbildung der Lehrordinationen. Unser größtes Fernziel ist es, eine Hausarzt-zentrierte Versorgung mit exzellent ausgebildeten Ärzten für Allgemeinmedizin zu erreichen.

Leider noch sehr weit. Viele verstehen nach wie vor nicht, was Allgemeinmedizin ist. So ist etwa immer noch die Meinung weitverbreitet, Allgemeinmedizin sei ein bisschen was von allem, aber nichts so richtig. In Wahrheit aber ist Allgemeinmedizin viel mehr als ein bisschen Dermatologie, ein bisschen Pädiatrie und ein bisschen Innere Medizin. Natürlich muss der Allgemeinmediziner ein breites Fachwissen haben, das Entscheidende ist aus meiner Sicht jedoch die integrative Arbeit. Konkret heißt das, den Patienten als Ganzes zu sehen und für ihn eine Lotsenfunktion im Gesundheitssystem zu übernehmen, ebenso wie eine koordinative und präventive Funktion. All das erlangt immer größer werdende Bedeutung, da sich die Fächer immer stärker subspezialisieren und dabei den Blick über den eigenen Bereich hinaus verlieren. Das führt auch dazu, dass Pathologien nicht mehr aus dem Menschen heraus, sondern von außerhalb definiert werden und objektivierbaren Parametern mehr Bedeutung zugesprochen wird als dem subjektiven Patientenempfinden. Es werden Normen geschaffen und Grenzwerte festgelegt, die eigentlich an der Realität der Bevölkerung vorbeigehen.

Nehmen wir etwa die Hypertonie: Früher war ein akzeptabler systolischer Blutdruck mit 100 mmHg plus Lebensalter definiert, der ältere Mensch durfte somit auch einen höheren Blutdruck haben. Dann wurden 160 mmHg als Schwellenwert zur Hypertonie festgelegt, der später auf 140 mmHg reduziert wurde. Inzwischen liegt der Grenzwert der neuen amerikanischen Leitlinie bei 130 mmHg. Aus Studien wissen wir, dass bei einem systolischen Blutdruck von 110 mmHg die Mortalität am geringsten ist. Sowohl ein niedrigerer als auch ein höherer Blutdruck lässt das Risiko wieder ansteigen. Dabei gilt: je höher der Blutdruck, umso höher das Risiko, wobei das Verhältnis ein exponentielles ist, was bedeutet, dass ich bei einer Blutdrucksenkung von 160 auf 140 mmHg eine stärkere Risikoreduktion erreiche als bei einer Senkung von 140 auf 120 mmHg. Wenn ich das weiß, ist es eigentlich irrelevant, wo die offizielle Grenze der Leitlinie liegt.
Die Industrie hat natürlich ein Interesse daran, dass die Zielwerte nach unten bewegt werden. Mit einer Herabsetzung der Hypertoniegrenze von 140 auf 130 mmHg werden auf einen Schlag 25 % der Bevölkerung zu therapiebedürftigen Patienten. Und es wird dabei außer Acht gelassen, dass eine zu starke Absenkung des Blutdrucks gerade bei älteren Menschen auch mit unerwünschten Effekten verbunden ist: Schwindel, Müdigkeit, Stürze, Verlust an Lebensqualität. Was nützt es, wenn ich das Leben um ein halbes Jahr verlängere und dafür die letzten fünf Jahre des Lebens vermiese?

Natürlich brauchen wir die Spezialisten, aber wir brauchen auch jemanden, der den Patienten zum richtigen Facharzt schickt und den Überblick behält. Der Kardiologe konzentriert sich in erster Linie auf das Herz und die Herzmedikation. Ob der Patient zusätzlich etwas für die Prostata, sein Rheuma und den Diabetes einnimmt, ist für ihn eher sekundär.
Ich sehe den freien Zugang zum Facharzt im österreichischen Gesundheitssystem daher eher als Manko. Denn wenn ein Patient auf eigenen Entschluss wo hingeht, wo er gar nicht hingehört, werden eventuell Untersuchungen gemacht, die mehr Schaden als Nutzen bringen bei einer Erkrankung, die vielleicht gar keine weitere Diagnostik erfordert hätte. Auch die Spitalsambulanzen sind voll mit Patienten, die dort nicht hingehören. Dasselbe gilt für die Bildgebung: Patienten, die rasch eine Abklärung benötigen, warten zum Teil sechs Wochen, weil das System mit Personen zugemüllt ist, die diese hoch spezialisierte Versorgung gar nicht brauchen. Hätten wir keine Allgemeinmedizin mehr, würden wir das System völlig lahmlegen.

… und darüber hinaus! Eine vernünftige allgemeinmedizinische Vordiagnostik kann den prädiktiven Wert eines diagnostischen Tests deutlich erhöhen. Tatsächlich haben von 100 Personen, die zum Allgemeinmediziner gehen, 99 keine relevante Erkrankung. Die meisten leiden unter Befindlichkeitsstörungen oder ungefährlichen selbstlimitierenden Beschwerden und man kann sie mit einem Placebo oder einem leichten Medikament nach Hause schicken. Wichtig ist es, die 1–2 % zu erkennen, die eine ernst zu nehmende Erkrankung mit Versorgungsbedarf haben. Studien belegen, dass der Allgemeinmediziner es allein mit einer guten Anamnese und der körperlichen Untersuchung schafft, die Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer ernsthaften Erkrankung wie etwa einer KHK zu erhöhen. Dadurch werden falsch positive Diagnosen und deren Konsequenzen, wie beispielsweise ein unnötiger Herzkatheter, verhindert. Denn auch die beim Facharzt eingesetzten technischen Diagnosemethoden weisen keine hundertprozentige Spezifität auf.
Da umgekehrt auch keine Diagnostik zu 100 % sensitiv ist, wird leider auch immer ein kleiner Prozentsatz der Erkrankungen übersehen. Egal, ob beim Allgemeinmediziner oder beim Facharzt, ein paar falsch negative Befunde muss man leider in Kauf nehmen, wenn man die Überdiagnostik nicht noch weiter übertreiben will.

Die Ausbildung hat sich in jedem Fall massiv verbessert, aber das hat auch in Deutschland sehr lange gedauert. Erst 2003 wurde die Ausbildungsdauer von drei Jahren auf fünf Jahre verlängert und mit der Strukturierung der Ausbildung fängt man eigentlich erst jetzt – 15 Jahre nach Einführung des Facharztes – so richtig an.
Auch das österreichische System würde von einer Einführung des Facharztes für Allgemeinmedizin profitieren. Wir brauchen insgesamt eine Aufwertung der Allgemeinmedizin sowohl im Image als auch in der Ausbildung und im finanziellen Bereich. Allgemeinmediziner müssen dieselben finanziellen Möglichkeiten wie Fachärzte haben und auch der Nachwuchs muss während der klinischen Ausbildung den Facharztassistenten gleichgestellt sein. Aktuell werden die allgemeinmedizinischen Turnusärzte – und diesen Ausdruck kann ich schon gar nicht mehr hören – als Systemerhalter missbraucht, während die Facharztassistenten an den Visiten teilnehmen.

Der klinische Fokus des Allgemeinmediziners ist ein anderer als jener des Spezialisten. Man muss also dafür Sorge tragen, dass parallel zur klinischen Ausbildung der Unterschied zwischen dem klinischen und dem unselektionierten Patientengut in der hausärztlichen Praxis vermittelt wird. Und das können nur Allgemeinmediziner. Es braucht eine strukturierte Ausbildung mit verpflichtender Lehrpraxis sowie einem Seminar- und Mentoring-Programm begleitend zur klinischen Ausbildung und den ersten selbstständigen Berufsjahren. Damit haben wir 2012 in Salzburg mit der „Salzburger Initiative Allgemeinmedizin“ bereits begonnen.
Außerdem muss die Ausbildung länger werden. Die Zeit in der Lehrpraxis sollte mindestens eineinhalb Jahre betragen; aktuell sind hier nur sechs Monate vorgesehen, was viel zu wenig ist, um das gesamte breite Patientenspektrum zu erfassen. Zusätzlich brauchen wir dreieinhalb Jahre klinische Ausbildung mit dem Fokus auf die Bereiche Innere Medizin, Pädiatrie und in Abhängigkeit von der lokalen fachärztlichen Versorgungsstruktur eventuell noch Gynäkologie und Neurologie. Die kleinen Fächer wie HNO und Augenheilkunde können gut über die Lehrpraxis und Seminare abgedeckt werden und lassen sich aus meiner Sicht aus der klinischen Ausbildung streichen. Die derzeit üblichen 3-Monats-Abschnitte in Spezialfächern sind ohnehin sinnlos, weil der Auszubildende die Abteilung schon wieder verlässt, sobald er eingearbeitet ist. Das führt dazu, dass diese „Kurzassistenten“ nur für die Arbeiten missbraucht werden, die sonst keiner machen will – mit sehr geringem Lerneffekt.

Viele Forschungsfragen, für die wir uns interessieren, werden von den spezialisierten Fächern nicht abgedeckt. Ich habe gerade ein großes EU-Projekt abgeschlossen, bei dem eine digitale Entscheidungshilfe für Hausärzte bei Polypharmazie-Patienten im Rahmen einer großen randomisierten, kontrollierten Studie an fast 4.000 Patienten getestet wurde. Die Software identifiziert unerwünschte Medikamente, die abgesetzt werden können. Unser primäres Ziel war, dadurch die Hospitalisierungsrate über zwei Jahre zu senken. Das ist uns in Österreich tatsächlich signifikant gelungen. In den anderen Ländern war zwar eine Tendenz zu erkennen, jedoch war das Ergebnis nur in der Per-Protocol-Analyse signifikant. Unabhängig von der Auswertungsart konnten die Medikamente signifikant reduziert werden, und zwar ohne dem Patienten Schaden zuzufügen. Im Schnitt wurden pro Patient 0,5 Medikamente mehr als in der Kontrollgruppe abgesetzt. Das scheint auf den ersten Blick nicht viel, aber wenn man das hochrechnet, ergibt sich dadurch allein in Österreich eine Kostenersparnis im mehrstelligen Millionenbereich – zusätzlich zu dem klinischen Nutzen für den Patienten. Das ist nur ein Beispiel dafür, wie sich akademische allgemeinmedizinische Forschung letztlich in der Hausarztordination wiederfindet.

Evidenzbasierte Medizin hat den ganzen Patienten im Blick und ist so gesehen auch etwas Allgemeinmedizinisches. EBM ist aber natürlich kein Merkmal von Allgemeinmedizin, sondern eines von guter Medizin – egal, in welchem Bereich. Leider haben gerade die Allgemeinmediziner aber oft Vorbehalte gegenüber EBM. Das liegt vor allem daran, dass diese oft missverstanden wird – als „Kochbuchmedizin“. Dabei ist EBM nichts anderes als ein Abwägen von Wahrscheinlichkeiten, die auf Studienevidenz beruhen, im Zusammenspiel mit der individuellen klinischen Erfahrung und den Vorstellungen des Patienten. Die Statistik kann hilfreich sein, um einen Patienten über sein Risiko aufzuklären und ihn in die Entscheidung miteinzubeziehen. Vor allem die Number needed to treat ist dafür ein guter Parameter. Die Bereitschaft, Risiken einzugehen, ist individuell unterschiedlich. EBM hilft, wissenschaftsbasierte Empfehlungen abzugeben, als Basis für gute Medizin. Die individuellen Entscheidungen werden dann von Ärzten und Patienten gemeinsam getroffen.

Das ist aktuell sehr schwierig und bedarf in erster Linie einer hohen Eigenmotivation. Ich persönlich bilde mich durch die ständige Recherche für meine Autorentätigkeit automatisch laufend fort. Ich würde mir aber wünschen, dass die allgemeinmedizinische Fortbildung mehr von den Allgemeinmedizinern bestimmt wird als von den Fachspezialisten oder gar der Industrie.
Ich glaube, das Entscheidende heutzutage ist, die jungen Kollegen so auszubilden, dass sie für den starken und permanenten Wandel in der Medizin gerüstet sind. Der Allgemeinmediziner muss wissen, wo er aktuell für die Behandlung relevante Informationen zu medizinischen Innovationen finden kann, und dafür müssen wir diese auch bereitstellen. Und das geht meiner Meinung nach künftig nur über digitalisierte intelligente Systeme.

Vielen Dank für das Gespräch!