Was beim Merkelzellkarzinom zählt

SPECTRUM Dermatologie: Herr Prim. Posch, warum ist ein erhöhtes Bewusstsein für das Merkelzellkarzinom bei Dermatolog:innen, aber auch anderen Ärzt:innen so wichtig?
Posch: Gerade weil das Merkelzellkarzinom (MCC) selten ist, denkt man im klinischen Alltag oft nicht daran. Es ist aber ein potenziell hochaggressiver Tumor mit früher Metastasierungsneigung. Daher sollte man das MCC zumindest im Hinterkopf behalten, vor allem, wenn man in der klinischen Praxis mit einem meist schnell wachsenden halbkugeligen Hauttumor konfrontiert ist.
Wichtig ist auch, diese suspekte Läsion nicht nur anzuschauen, sondern auch zu palpieren – wie immer in der Dermatologie. Diese Knötchen können optisch durchaus als Abszess imponieren, fühlen sich aber ganz anders an. Es handelt sich um harte, fleischige Knoten.
Zusätzlich gibt es mit der AEIOU-Regel eine Hilfskonstruktion, die einem in der Praxis helfen kann: asymptomatisch/keine Empfindlichkeit, schnelle Expansion, Immunsuppression, älter (older) als 50 Jahre und UV-exponierte Stelle bei einer Person mit heller Haut.

Woran sollte man dennoch differenzialdiagnostisch denken?
Differenzialdiagnostisch kann es sich im Grunde um fast jeden Tumor handeln, vor allem um andere Hauttumoren. Ein Unterschied zu vielen dieser Tumoren ist allerdings, dass diese meist langsamer wachsen. Auch ein knotiges Basaliom oder das Dermatofibrosarcoma protuberans, ein kutanes Sarkom, kann beispielsweise so aussehen, wächst aber in der Regel langsamer.
Klinisch lässt sich das MCC jedoch nicht diagnostizieren, zumal es in der initialen Phase viele Gesichter annehmen kann. Typisch ist jedenfalls ein halbkugeliger Tumor in Haut- oder Fleischfarbe mit einer glänzenden, fast spiegelnden Oberfläche (Abb.).

Abb.: Das Merkelzellkarzinom präsentiert sich typischerweise als halbkugeliger Hauttumor an sonnenexponierten Arealen.

Das ist auch ein Hinweis darauf, dass der Tumor relativ rasch und vor allem dermal wächst: Er drückt die Haut nach oben, es entsteht Spannung, und dadurch wirkt die Oberfläche glänzend. Diese Kombination – halbkugelig, glänzende Oberfläche, rötliche Farbe, rasches Wachstum, UV-exponierte Areale bei älteren Menschen – sollte dann an ein Merkelzellkarzinom denken lassen.

Der wichtigste Punkt ist, in dieser Situation nicht zuzuwarten, sondern möglichst rasch eine Biopsie durchzuführen oder durchführen zu lassen, insbesondere bei älteren Patient:innen. Den klinischen Verdacht muss man dabei gar nicht zwingend formulieren – der ist ohnehin schwierig zu stellen. Bei positivem Befund sollte gleich an ein dermatoonkologisches Zentrum überwiesen werden.

In welchem Tumorstadium wird das Merkelzellkarzinom meist diagnostiziert?
Das ist sehr unterschiedlich. Häufig sehen wir die Tumoren bereits in einer Größe von über einem Zentimeter. Anders als beim Melanom, wo wir in Millimetern rechnen, wächst das Merkelzellkarzinom oft schnell – schießt fast auf wie ein Schwammerl – und ist bei Erstdiagnose daher häufig schon relativ groß.
Manchmal gelingt eine frühe Diagnose, wenn die Informations- und Entscheidungskette günstig verläuft. In anderen Fällen kommt es zu Verzögerungen, etwa durch Abwarten oder organisatorische Gründe, und dann wachsen diese Tumoren rasch weiter.

Bei welchen Patientengruppen sollte die diagnostische Aufmerksamkeit besonders hoch sein? Welche Rolle spielt das Immunsystem?
Das MCC ist gewissermaßen der Paradetumor alter Patient:innen. Im Schnitt sind Betroffene 75 Jahre und älter. Spannend ist das MCC auch deshalb, weil es einer der wenigen Tumoren ist, bei dem die Inzidenz mit zunehmendem Alter stetig ansteigt. Bei vielen anderen soliden Tumoren nimmt die Inzidenz ab einem Alter von etwa 70 oder 75 Jahren wieder ab. Beim MCC ist das nicht so: Je älter die Patient:innen sind, desto höher sind die Erkrankungsraten.
Die medikamentöse Immunsuppression spielt dabei offenbar eine geringere Rolle als die altersbedingte Immunseneszenz. So entwickeln etwa AIDS-Patient:innen bevorzugt andere kutane Malignome wie das Kaposi-Sarkom, während das MCC primär mit hohem Lebensalter assoziiert ist.

Welche Empfehlungen gibt die aktuelle S2k-Leitlinie im Hinblick auf frühe Diagnose und interdisziplinäre Zusammenarbeit?
Wenn die Diagnose eines MCC bestätigt wurde – oft nach einer Biopsie im niedergelassenen Bereich –, sollte die Überweisung direkt und rasch an ein dermatoonkologisches Zentrum erfolgen. Erfreulich ist, dass es heute gute Therapieoptionen gibt – und die sollte man Patient:innen in einem spezialisierten Setting zugänglich machen.

Welche therapeutischen Möglichkeiten stehen nach Diagnose eines Merkelzellkarzinoms zur Verfügung?
Grundsätzlich kann man kleine, frühe Tumoren gut kontrollieren, indem man sie chirurgisch entfernt und anschließend das Tumorbett nachbestrahlt. Das funktioniert bei frühen Läsionen sehr gut. Problematisch ist, dass das MCC dazu neigt, relativ früh zu metastasieren. Am häufigsten sehen wir Metastasen in den Lymphknoten, später auch in Lunge, Leber oder Knochen – interessanterweise aber so gut wie nie im Gehirn.
Ab dem Zeitpunkt, an dem es sich nicht mehr nur um eine lokale Erkrankung handelt, reichen Operation und Bestrahlung nicht mehr aus. Dann braucht es eine Systemtherapie, und die zielt heute primär auf die Reaktivierung des Immunsystems ab. Das ist die Therapie der ersten Wahl und nicht die Chemotherapie. Leider wird diese beim MCC noch immer gelegentlich als Erstlinie eingesetzt, weil das initiale Ansprechen gut ist. Der Effekt ist allerdings in der Regel nicht nachhaltig. Beginnt man erst später mit einer Immuntherapie, sind die Ansprechraten deutlich schlechter, als wenn man mit einer Immuntherapie startet. Das ist auch der Grund, warum die Anbindung an spezialisierte Zentren so wichtig ist. MCC sind selten, und wer sie nur sehr selten sieht, ist mit den aktuellen Therapiestrategien naturgemäß weniger vertraut. Das MCC ist zudem sehr strahlensensibel, sodass die Radiotherapie eine wichtige Rolle spielt. Auch neoadjuvante Immuntherapien zeigen bei größeren Primärtumoren oder metastasierter Erkrankung sehr gute Ergebnisse.

Ein nicht zu unterschätzender Aspekt bei der meist betroffenen Patientengruppe ist die Frage, ob die Betroffenen überhaupt die Therapie inklusive Nebenwirkungen erhalten können, also „fit for toxicity“ sind. Genau deshalb ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit so wichtig: Solche Therapieentscheidungen werden nicht „allein in der Dermatologie“ getroffen, sondern im Tumorboard. Und dort versucht man dann, für alle Patient:innen ein stimmiges, individuelles Behandlungspaket zu schnüren.

Das Alter spielt in der Pathogenese offensichtlich eine große Rolle. Was wissen wir sonst noch über die Entstehung des Merkelzellkarzinoms?
Wie bei fast allen Tumoren ist die Frage nach der Ursache nicht ganz einfach zu beantworten. Es gibt aber klare Risikofaktoren, die sich im Prinzip auch in der AEIOU-Regel widerspiegeln. Beim Merkelzellkarzinom kennen wir heute zwei zentrale Trigger: Der eine ist das Merkelzell-Polyomavirus. Dieses Virus exprimiert zwei wichtige Antigene, das Large-T- und das Small-T-Antigen, die in die Zellzyklusregulation, Apoptose und Proliferation eingreifen und so die maligne Transformation begünstigen. In rund 80 % der Fälle ist das MCC viruspositiv.
Der zweite wesentliche Faktor ist die UV-Strahlung. Etwa 20 % der Tumoren sind virusnegativ, zeigen dafür aber ausgeprägte UV-induzierte DNA-Schäden. Man kann das MCC daher grob in virusgetriggerte und UV-getriggerte Formen einteilen.
Was die Ausgangszelle betrifft, ist die Situation etwas komplexer. Wahrscheinlich entsteht das MCC gar nicht dadurch, dass eine reife Merkelzelle maligne wird. Vieles spricht dafür, dass der Tumor über einen Umweg entsteht, nämlich über eine weniger differenzierte Zelle oder eine Tumorstammzelle, die dann Merkmale von Merkelzellen annimmt.
Zusammengefasst sind Alter, das Merkelzell-Polyomavirus, Immunsuppression und UV-Strahlung die zentralen Faktoren in der Entstehung des MCC. Bei etwa der Hälfte der Patient:innen lassen sich zudem als Ausdruck einer immunologischen Auseinandersetzung Antikörper gegen das Virus im Serum nachweisen.

Vielen Dank für das Gespräch!