Herausforderungen bei Multiplem Myelom

Im Vordergrund dieser Sitzung standen die diagnostischen und therapeutischen Herausforderungen in der Behandlung des multiplen Myeloms, berichtet Dr. Boris Bozic von der 2. Medizinische Abteilung/Gastroenterologie und Onkologie, Klinik Donaustadt Gesundheitsverbund, Wien. Zudem gab es einen Überblick über verschiedene Therapieoptionen und wie sich die Problematik einer ZNS-Beteiligung auf die Behandlungsoptionen auswirkt.

Diagnosestellung als Herausforderung

Die Diagnosestellung eines möglichen Multiplen Myeloms / Plasmozytoms / Plasmazell-Leukämie / Paraproteinämie kann eine schwierige Situation sein. Zu den Differentialdiagnosen zählen Cast-Nephropathie, Amyloidose oder Leichtkettenkrankheit. Die CRAB Kriterien sind hier unerlässlich. Zu diesen Kriterien zählt die Niereninsuffizienz. Liegt diese vor, erfolgt die weitere Abklärung mittels Bestimmung von Albumin im Urin und Bestimmung der freien Leichtketten kappa und lambda im Serum. Verschiedene Kombinationen können Hinweise auf die Diagnose liefern, wie in den Vorträgen eindrucksvoll erklärt wurde: Ist unter 25 Prozent Albumin im Harn vorhanden, handelt es sich am ehesten um eine Cast-Nephropathie. Eine prädominante Albuminurie hingegen deutet mit größerer Wahrscheinlichkeit auf eine Amyloidose oder eine Leichtketten-Speicherkrankheit hin.

Fokus auf (neue) Therapieoptionen

Ein weiterer Akzent des Vortrags lag auf neuen Substanzen sowie auf dem „Rückgrat“ der Behandlung von terminaler Niereninsuffizienz und multiplem Myelom. Das ist der Proteasom-Inhibitor Bortezomib, der in Kombination mit anderen Substanzen eine eindeutig bessere Krankheitskontrolle und Prognose ermöglicht. Zu den weiteren Substanzen zählen Proteasom-Inhibitoren der 2. Generation wie Ixazomib, IMiDs (immunmodulierende Substanzen) wie Lenalidomid und Pomalidomid, sowie die CD38 Antikörper Daratumumab und Isatuximab; bei Vorliegen einer 11;14 Translokation wird Venetoclax eingesetzt. In der Behandlung des Plasmozytoms kommen das Peptidase-verstärkte Zytotoxikum Meflufen und Selinexor, ein SINE (‚selective inhibitor of nuclear export‘) zum Einsatz. Insbesondere das extramedulläre Plasmozytom wird mit der Kombination aus Isatuximab plus Pomalidomid und Dexamethason behandelt. Das ist besonders wichtig, da hier bislang mit anderen Substanzen keine guten Ergebnisse erzielt werden konnten. Insgesamt ermöglichen die neuen Substanzen eine deutlich bessere Prognose. Sie sind zudem gut anwendbar bei Progress, bei refraktärem multiplen Myelom und Niereninsuffizienz sowie bei anderen Entitäten wie medullärem Plasmozytom.

ZNS Beteiligung

Wie sieht die Datenlage bei der (seltenen) ZNS Beteiligung aus? Zu berücksichtigen ist in diesen Fällen die Unfähigkeit mancher Substanzen, die Blut-Hirn-Schranke zu passieren. Dazu zählen alkylierende Substanzen wie Melphalan und Cyclophosphamid, die in diesem Zusammenhang also nicht sinnvoll sind. IMiDs wie Pomalidomid sind die deutlich bessere Wahl, ebenso eine Radiatio oder die intrathekale Therapie; bei letzterer ist zu beachten, dass Methotrexat bei multiplem Myelom keine gute Wirkung zeigt.

Take-Home-Message von Dr. Bozic:

• Ein wesentliches Problem bei sogenannten schwierigen Fällen von multiplem Myelom ist die große Zahl an Differentialdiagnosen.
• Die richtige Diagnosestellung ist nur durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit (v.a. mit Nephrologen) möglich.