Therapeutics question in NDMM

Die Session bot einen guten Querschnitt zum neu diagnostizierten Myelom und umfasste viele Themen, die im Moment im Raum stehen. Es gab up-dates zu grösseren Studien, wie etwa der Griffin-Studie, mit einem derzeitigem follow-up von 22 Monaten und der Cassiopeia-Studie.

Die Daten der Griffin-Studie belegen, dass die Zugabe von Daratumumab zu VRd dem Triplett überlegen ist. Mit den neuen Regime sind wir nun bei den Quadrupletttherapien angelangt, welche sich auch aktuell in anderen größeren Studien wie dem MAIA- und Cassiopeia-trial bewähren und sehr gute Effektivitätsdaten mit hoher MRD-Negativität zeigen. Alle Zeichen sprechen also für Quadruplettherapien als zukünftigen neuen Standard of care.
Nun stellt sich nur noch die Frage, ob man auf die endgültigen Ergebnisse mit den entsprechenden Langzeitdaten warten will.
In Bezug auf die Sicherheit lassen sich Triplett-Therapien relativ gut durchführen und werden allgemein auch gut toleriert. Die Gabe einer vierten Substanz hat sich glücklicherweise nicht wesentlich auf das Nebenwirkungsprofil ausgewirkt. Verbessert haben sich aber Ansprechen und Tiefe der Remission. Keine Nachteile zeigte die Kombination auf eine nachfolgende Stammzelltransplantation.

Solche Studien werfen auch neue Fragen auf, bspw. dem des zukünftigen Platzes der  Stammzelltransplantation. Bei Patienten mit Standard-Risiko wird oft diskutiert, zu welchem Zeitpunkt die Transplantation am besten durchgeführt werden sollte, ob man diese hinten anstellt oder ob sie mittlerweile den neuen Substanzen und deren Kombinationen unterlegen ist. Man darf gespannt sein, wie die Entwicklung hier weitergeht.

Cassiopet untersuchte, in wie weit sich das PET-CT als prognostisches Instrument für Behandlungsentscheidungen eignet. Die erste interims-Analyse nach einem follow-up von 30 Monaten, legt nahe, dass das PET-CT in Kombination mit einer MRD-Negativität eine gute Grundlage für Therapientscheidungen bieten kann, unter anderem, weil sich die Methoden ergänzen und nicht ausschließen. Weitere Studien mit mehr Patienten und längerem follow-up werden hier bald mehr Daten liefern. Aktuell lässt sich der Trend ableiten, dass Patienten, die MRD-negativ, aber PET- positiv sind, ein schlechteres Outcome haben. Insofern würde dies implizieren, dass man eine Doppel-Negativität unter Therapie anstreben sollte. Im Moment ist aber noch offen, in wie weit sich das etablieren wird.
Im Fokus vieler Studien steht das Erreichen einer MRD-Negativität, nachdem bisherige Analysen die Relevanz des Wertes bestätigt haben. Sollte man dies in die Praxis übernehmen und so als Grundlage für Therapieschemata dienen, bzw. in Zukunft vielleicht über das Prozedere einer eventuellen Stammzelltransplantation entscheiden, bleibt das Problem der  Standardisierung, die  auch in aktuellen Studien nicht einheitlich ist.

Hovon-129, eine Untersuchung von KRd bei Plasmazellleukämie, bietet spannende Auswertungen, auch wenn wir im klinischen Alltag nur selten Patienten mit dieser Erkrankung sehen. Die Tripletttherapie bestehend aus Carfilzomab, Lenalidomid und Dexamethason würde ich sicher in Betracht ziehen oder zumindest andiskutieren, weil sich damit offenbar eine gute und schnelle Krankheitskontrolle erreichen lässt.

Eine weitere Studie über die Zunahme von Clarythromycin in Kombination zu Revlimid und Dexamethason beim neu diagnostizierten Myelom war negativ. Trotz angebrachter Studiengrösse hat sich kein Vorteil gezeigt bei gleichzeitig hoher infektiöser Kompliaktionsrate.

Für sehr relevant halte ich die Ergebnisse der Hovon-143-Studie, die das Triplett Ixazomib, Daratumumab und Dexamethason, bei neu diagnostizierten, nicht transplantfähigen, älteren und teilweise sehr gebrechlichen Patienten eingesetzt hat. Fast alle Kliniken haben einen hohen Anteil an Patienten, die diesem Studienkollektiv entsprechen.
Wir haben im letzten Jahr schon einiges über neue Therapien in dieser Patientengruppe erfahren und nun zeigt sich wiederum, dass auch viele ältere und/ oder unfitte Patienten den Tripletttherapien gewachsen sind.  Zusätzlich gibt die Kombination gute Möglichkeiten die Dosis an den Allgemeinzustand der Patienten anzupassen. In dem Zusammenhang wäre es auch wünschenswert im Sinne der compliance und Quality-of-life ein orales Applikationsschema zu finden.
Insgesamt zeigt dies einmal mehr, dass ältere Patienten von Studien nicht ausgenommen werden sollten. Eine adäquate Behandlung für diese Population sollte vorhanden sein, vergleichbar den Therapien für Patienten, mit denen wir auf eine Transplantation hinarbeiten.

In Summe gibt es wieder viele Neuigkeiten und es tut sich einiges auf dem Gebiet des neu diagnostizierten Myeloms. Neue Substanzen generieren neue Möglichkeiten, die man noch gegeneinander abwägen muss, aber schon jetzt stehen Kombination mit exzellenter Wirksamkeit in vielen Varianten zur Verfügung. Nun geht es darum, für jede Patientengruppe die richtige Kombination mit dem bestmöglichem outcome zu finden. Unterstützung gibt es auf Seiten der Diagnostik, auch abseits der MRD-Negativität und diese sollte man nützen.