Practice Changing: Hepatologie 2025

In der Hepatologie wurde heuer eine Reihe von europäischen Guidelines überarbeitet bzw. auch erstmalig erstellt.

Die sehr umfangreichen EASL Clinical Practice Guidelines zum Management der Hepatitis-B-Virus-Infektion empfehlen grundsätzlich die Einleitung einer antiviralen Therapie vs. Monitoring je nach Vorliegen einer fortgeschrittenen Fibrose bzw. Zirrhose sowie der Höhe der Hepatitis-B-Virus-DNA. Bei höhergradiger Fibrose (Cut-off bei Lebersteifigkeitsmessung: > 8 kPa) bzw. Vorhandensein einer Leberzirrhose stellt weiterhin jede nachweisbare HBV-DNA („HBV-DNA: positiv“) die Indikation zur Einleitung einer antiviralen Therapie dar. Bei fehlender fortgeschrittener Lebererkrankung ist das Vorliegen einer HBV-DNA > 2.000 IU/ml im Serum entscheidend für die Therapieeinleitung. Hier sind neben den (i) erhöhten Transaminasen und dem (ii) Vorliegen einer Fibrose (Cut-off bei LSM: > 7 kPa) auch (iii) Risikofaktoren für die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms (HCC), (iv) extrahepatische Manifestationen, (v) das Vorhandensein einer Immunsuppression und (vi) das Risiko für die Transmission des Virus zu beachten. Erstmalig sind auch Empfehlungen für ein Absetzen der Therapie enthalten. Hier sind das Stadium der Lebererkrankung, Komorbiditäten, Serologie, Dauer der HBV-DNA-Negativierung sowie die Hepatitis-B-Antigen-Spiegel zu berücksichtigen. Wichtig ist ein engmaschiges Monitoring von HBV-DNA und Transaminasen nach Beendigung der antiviralen Therapie, da Flares der Erkrankung auftreten können. Patient:innen, die keine gute Compliance hinsichtlich Kontrollen aufweisen, sind daher nicht gut geeignet.

Auch die EASL Clinical Practice Guidelines zum Management der Autoimmunhepatitis wurden überarbeitet. Es wurde der Terminus „DI-ALH“ für „drug-induced autoimmune-like hepatitis“ eingeführt. Dies soll nunmehr die diesbezügliche Sprachverwirrung mit Begriffen wie „drug-induced AIH“ bzw. „autoimmune-like DILI“ beenden. Die Differenzierung ist in der klinischen Praxis weiterhin schwierig. „Drug-induced autoimmune-like hepatitis“ ist im Gegensatz zur Autoimmunhepatitis durch kaum Zirrhose bei Diagnosestellung sowie fehlendem Relapse nach Ausschleichen der Steroidtherapie charakterisiert. Vor allem durch die Daten der Camaro-Studie ist Mycophenolat-Mofetil (MMF) nunmehr ebenfalls als First-Line-Kombination mit Prednisolon angeführt. Unbedingt zu beachten ist bei MMF die Teratogenität. Ein Algorithmus zur Optimierung der Therapie mit Azathioprin mittels Bestimmung der Thiopurinmetaboliten und Gabe von Allopurinol ist nun ebenfalls inkludiert, wiewohl dies nur eine Minorität der Erkrankten betrifft und eher spezialisierten Behandler:innen vorbehalten sein sollte.

Erstmals wurden auch EASL Clinical Practice Guidelines zur extrahepatischen abdominellen Chirurgie veröffentlicht, wobei eine Risikoabschätzung per VOCAL-Penn-Score statt Mayo-Score erfolgen soll. Weitere Risikoindikatoren sind die Höhe der portalen Hypertonie insbesondere bei kompensierten Patient:innen und die Schwere der Dekompensation bei dekompensierten Patient:innen.

Hinter den aktuellen Entwicklungen hinterherhinkend sind die Guidelines bei den cholestatischen Lebererkrankungen. Auch hier wurden während der ÖGGH-Jahrestagung die neuesten Entwicklungen präsentiert. Hier erfolgten rezent die Zulassungen der PPAR-Agonisten Elafibranor und Seladelpar für die Zweitlinientherapie (besser Add-on-Therapie) der primär biliären Cholangitis (PBC). Die Erstlinientherapie besteht weiterhin aus der Gabe von Ursodeoxycholsäure (13–15 mg/kg). In beiden Phase-III-Studien konnte der primäre Endpunkt des verbesserten biochemischen Ansprechens erreicht werden. Über die biochemischen Verbesserungen hinaus sind nunmehr auch die Symptome wie Pruritus und Fatigue mit neuen Therapien adressiert. Für den cholestatischen Pruritus zeigt die Glisten-Phase-III-Studie für den IBAT-Inhibitor Linerixibat eine positive Wirksamkeit. Auch bei der primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) gibt es endlich erfreuliche Nachrichten, hier konnte für Elafibranor in einer Phase-II-Studie und für Norucholsäure (NCA) in einer Phase-III-Studie eine positive Wirksamkeit gezeigt werden.