Diagnose und Therapie von Handwurzelverletzungen

Die Handwurzelknochen sind durch mehrere Bänder miteinander verbunden. Eine Verletzung dieser Bänder bzw. eine nicht verheilte Fraktur führt zu einer Störung der Biomechanik und in weitere Folge zu Abnützungen und carpalem Kollaps.

Folgen von Instabilität

Meist erfolgt die Verletzung des Bandes zwischen Kahnbein und Mondbein (SL Band) durch ein Hyperextensionstrauma und axiale Stauchung. Der einwirkende Kraftvektor ist bei zusätzlicher Ulnarabduktion am größten. Die scapholunäre Dissoziation ist die wichtigste Instabilitätsform des Handgelenks. Es kommt zu einer Entkoppelung von Scaphoid und Lunatum und damit zu einer radiodorsalen Subluxation des Kahnbeins und einer ulnopalmaren Subluxation des Lunatums. Durch diese Instabilität kommt es mit der Zeit zu einer Chondropathie und einem carpalen Kollaps (scapholunate advanced collapse, SLAC wrist).
Zur Diagnostik gehört neben der Anamnese die klinische Untersuchung mit dem Watson Test. Hierbei versucht der Untersucher, das Kahnbein von palmar mit seinem Daumendruck auf das distale Scaphoid während einer Ulnarabduktion des Handgelenks nach dorsal zu luxieren.

Endoprothetik bewährt sich nicht

Im Nativröntgen (Handgelenk dp/seitlich) können nur statische SL Instabilitäten (SL Winkel, Ringzeichen, Terry Thomas-Zeichen) und Arthrosen festgestellt werden, in Faustschlussaufnahmen und Radial/Ulnarabduktionsaufnahmen auch dynamische SL Instabilitäten. Das MRT dient zur Dia­gnosesicherung.
Frische Verletzungen des SL Bandes sollten rekonstruiert werden. Ältere Verletzungen können durch Kapsel oder Bandplastiken bzw. Tenodesen, meist mit Streifen der Flexor carpi Radialis Sehne (Brunelli Plastik), versorgt werden. Bei bereits vorhandener Arthrose zwischen Scaphoid und Radius können nur mehr Teilarthrodesen (4 Corner Fusion) bzw. Resektionsarthroplastiken (proximale Reihenentfernung, Styloidektomie) durchgeführt werden. Bei fortgeschrittener Arthrose bzw. Kollaps der Handwurzelknochen ist nach Versagen der konservativen Methoden nur mehr eine Handgelenksarthrodese bzw. die Denervierung sinvoll. Die Endoprothetik des Handgelenks hat sich nicht bewährt.

Kurzfristige Kontrollintervalle

Die Kahnbeinfraktur ist die häufigste isolierte Handwurzelfraktur. Der Verletzungsmechanismus ist in der Regel ein Sturz auf die dorsalextendierte, radialabduzierte Hand mit Impression des Kahnbeins durch den Radius. Das Scaphoid ist ein entscheidendes Verbindungsglied zwischen proximalen und distalen Handwurzelknochen. Die Durchblutung erfolgt zu ca. 75 % von dorsal nach distal. Bereits Brüche im mittleren Drittel führen zu ca. 30 % zu einer Störung der Durchblutung. Bei proximalen Frakturen kommt es bis zu 60 % zu einer avaskulären Nekrose. Durch diese anatomischen Besonderheiten bzw. ein Übersehen der Fraktur kommt es nicht selten zu einer Pseudoarthrose und in weiterer Folge zu einer Instabilität mit progredienter radiocarpaler und midcarpaler Arthrose (scaphoid nonunion advanced collapse, SNAC wrist).
Bei klinischem Verdacht einer Kahnbeinfraktur (Schmerzen Tabatiere, Schwellung radiodorsal, Stauchungsschmerz Daumen) sollten Röntgenbilder angefertigt werden (Kahnbeinserie). Da der klinische Befund anfangs oft nur gering ausgeprägt ist, sollten Patienten auch kurzfristig wiederbestellt werden. Bei fraglichen Fällen hilft die Computertomografie. Bei Pseudoarthrosen sollte präoperativ ein Kontrastmittel-MRT zu Beurteilung der Durchblutung angefertigt werden.Frische Frakturen werden je nach Lage der Fraktur und Dislokation konservativ oder operativ versorgt. Aufgrund der kürzeren Nachbehandlung ist die Verschraubung meist zu bevorzugen. Pseudoarthrosen ohne sekundäre Arthrose werden je nach Ausprägung und Lokalisation mit Spongiosaplastiken oder Knochenspänen mit oder ohne Osteosynthese behandelt. Teils kommen gefäßgestielte Späne aus dem Radius (Zaidenberg) oder Knie (Bürger) zur Verwendung. Bei bereits vorhandener Arthrose zwischen Scaphoid und Radius können nur mehr Teil­arthrodesen (4 Corner Fusion) bzw. Resektionsarthro­plastiken (proximale Reihenentfernung, Styloidektomie) durchgeführt werden. Im Endstadium ist auch hier nur mehr eine Hangelenksarthrodese bzw. Denervierung möglich.

AutorIn: Dr. Christian-Thomas Radda

Facharzt für Orthopädie und orthopädische Chirurgie, Zusatzfach Rheumatologie, ÖÄK Spezialisierung Handchirurgie www.ortho-radda.at

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MP 04|2016

Herausgeber: AUSTROMED, Interessensvertretung der Medizinprodukte-Unternehmen
Publikationsdatum: 2016-09-14