Frühtherapie der axialen Spondyloarthritis (axSpA)

Die axiale Spondyloarthritis (axSpA) ist eine immunmediierte, entzündlich rheumatische Erkrankung, die sich vorwiegend am Achsenskelett manifestiert.4 In den frühen Krankheitsphasen stehen bei drei Viertel der Patientinnen und Patienten gluteale oder thorakolumbale entzündliche Rückenschmerzen im Vordergrund.11 Bei bis zu 40 % der Patienten findet man Enthesitiden besonders an den Fersen. Die Zahl an peripheren Arthritiden liegt nach den Erfahrungen des Autors im Gegensatz zu Angaben in der Literatur deutlich unter 40 %. Nur bei etwa 10 % der Patienten sind in den frühen Krankheitsphasen Daktylitiden, eine Uveitis, eine Psoriasis oder eine chronisch entzündliche Darmerkrankung vorhanden.

Frühe axSpA: meist nichtradiografisch

In frühen Krankheitsstadien findet man bei Patienten mit aktiver axialer SpA zwar durch die Entzündung verursachte funktionelle Einschränkungen; Osteoproliferationen und Ankylosierungen werden aber in einem Zeitraum von 5 Jahren nur bei etwa 20 % der Patienten sichtbar.13 Bei den meisten dieser Patienten liegt also eine nichtradiografische axiale SpA vor. Bei der Behandlung der frühen axialen SpA stehen deshalb die Bekämpfung von entzündlichen Veränderungen am Achsenskelett, an peripheren Enthesen und an Gelenken sowie die Beseitigung von funktionellen Einschränkungen im Vordergrund.

Sowohl die EULAR gemeinsam mit der ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) als auch das ACR (American College of Rheumatology) gemeinsam mit der Spondylitis Association of America veröffentlichten Empfehlungen zur Behandlung von Patientinnen und Patienten mit axialer SpA.20, 22 Während die EULAR in ihren Empfehlungen nicht zwischen frühen (nichtradiografischen) und späten (radiografischen) Formen der axialen SpA unterscheidet, gibt das ACR Empfehlungen für die radiografische und nichtradiografische axiale SpA ab. Die Empfehlungen für die radiografische und nichtradiografische axiale SpA unterscheiden sich aber textlich nicht wirklich. Das ACR unterscheidet in seinen Empfehlungen aber zwischen einer aktiven und inaktiven Erkrankung.

Nichtmedikamentöse Therapie der frühen axialen SpA

Nicht rauchen. Patientinnen und Patienten mit axialer SpA sollten – falls vorhanden – das Rauchen einstellen.20 Studien belegen mit hoher Verlässlichkeit, dass Raucher ein signifikant höheres Risiko für eine fortschreitende Ankylosierung haben als Nichtraucher.21 Es gibt gute Hinweise darauf, dass Rauchen den Gesundheitszustand von Patienten mit axialer SpA reduziert. Ebenso gibt es schwache Hinweise auf eine höhere Krankheitsaktivität, eine stärkere Schmerzbelastung und eine höhere Bewegungseinschränkung bei Rauchern.

Physikalische Therapie. Patientinnen und Patienten sollen dazu angehalten werden, auch im Frühstadium der axialen SpA eine regelmäßige Bewegungstherapie durchzuführen und – besser noch – sich einer physikalischen Therapie zu unterziehen.20 Mehrere Studien konnten zeigen, dass ein standardisiertes Bewegungsprogramm einen messbaren positiven Effekt auf den BASDAI als Krankheitsaktivitätsparameter, auf den BASFI als Maß für die funktionelle Einschränkung und auf die Schmerzempfindung hat.14 Durch ein Krafttraining ließ sich nicht nur die Krankheitsaktivität der axialen SpA, sondern auch die Funktions- und Bewegungseinschränkung deutlich reduzieren. Das ACR betont, dass aktive physikalische Therapiemaßnahmen effektiver sind als passive Maßnahmen wie Massagen, Ultraschallbehandlungen oder Wärmetherapien­ und dass eine Gymnastik am Boden einer Wassergymnastik vorzuziehen ist.22

Medikamentöse Therapiemaßnahmen bei früher axialer SpA

Nichtsteroidale Antirheumatika

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) stellen in allen Stadien und damit auch im Frühstadium der axialen SpA die medikamentöse Therapie der Wahl dar. NSAR hemmen die Produktion von Prostaglandinen – insbesondere von Prostaglandin E2 –, und Prostaglandine spielen bei axialer SpA eine wichtige Rolle im inflammatorischen Prozess und in der Osteoproliferation.15, 19 NSAR reduzieren bereits innerhalb von zwei Wochen sehr wirksam den entzündlichen Rückenschmerz und die Steifigkeit, wobei die Wirksamkeit bis 24 Wochen noch weiter zunimmt.16 NSAR gelten deshalb seit der ersten Erwähnung von Indometacin 1965 als Erstlinientherapie der axSpA und sollen in ausreichend hoher Dosierung entsprechend der Chronobiologie des Schmerzes eingesetzt werden. Obwohl es Hinweise auf eine Reduktion der radiografischen Progression der axSpA durch eine kontinuierliche Einnahme von NSAR gibt, ist die Datenlage diesbezüglich und bezüglich eines Vorteils von spezifischen Cyclooxygenase-2-Hemmern noch nicht eindeutig.2

Biologika

Führen NSAR zu einer nicht ausreichenden Suppression der Krankheitsaktivität oder liegen auf eine Lokaltherapie refraktäre Enthesitiden vor, sollen auch im Frühstadium der axialen SpA Biologika verordnet werden, da sie nicht nur zu einer sehr guten Hemmung der Krankheitsaktivität, sondern möglicherweise auch zu einer Reduktion oder gar Verhinderung von irreversiblen Knochenneubildungen führen.10, 17 Mit Ausnahme von Infliximab sind alle übrigen TNF-Inhibitoren und auch die Interleukin-(IL-)17-Inhibitoren Ixekizumab und Secukinumab zur Therapie der frühen nichtradiografischen axialen SpA zugelassen. Sowohl für TNF-Inhibitoren als auch für die IL-17-Inhibitoren liegen aussagekräftige Studien zu deren Wirksamkeit bei früher nichtradiografischer axialer SpA vor.5, 7, 8 Bei eventuell vorhandenen extraskelettalen Manifestationen der axialen SpA und möglicherweise vorliegenden weiteren Erkrankungen der Patienten wird man eine Substanz aus den zwei zur Verfügung stehenden Biologikagruppen wählen, da die Ansprechraten auf die Therapie mit den genannten Biologika mit ASAS40-Response-Raten von etwa 40 % ähnlich sind.

Lokale Glukokortikoidtherapie

Liegt im Frühstadium einer axialen SpA eine isolierte aktive Sakroiliitis oder Monarthritis eines peripheren Gelenkes vor und führt eine voll dosierte Therapie mit NSAR nicht zu einem ausreichenden Behandlungserfolg, sollte eine Lokaltherapie mit Glukokortikoiden durchgeführt werden. Diesbezügliche Empfehlungen liegen sowohl von der EULAR als auch vom ACR vor.20, 22
Mehrere Studien belegen die Wirksamkeit einer intraartikulären Therapie mit Glukokortikoiden in das Sakroiliakalgelenk (SIG).1, 3, 12 So führte die CT-gezielte Applikation von Triamcinolonacetonid nicht nur zu einer signifikanten Schmerzreduktion, sondern auch zu einer MR-tomografisch verifizierten Reduktion der entzündlichen Aktivität in den SIGs, wobei der Effekt im Durchschnitt bis zu 8 Monate anhielt.3 Zwei Studien untersuchten die Wirksamkeit einer intraartikulären Applikation von Methylprednisolon bzw. Triamcinolonhexacetonid bei Patienten mit Spondyloarthritis und konnten zeigen, dass eine über mehr als 6-monatige Wirksamkeit bei mehr als der Hälfte der Patienten besteht.9 Einzeln auftretende Enthesitiden können ebenfalls mit lokalen Glukokortikoidinjektionen behandelt werden. So konnte in einer Arbeit gezeigt werden, dass die lokale Applikation von Glukokortikoiden an die Achillessehne nicht nur zu einer Besserung der klinischen Symptomatik, sondern auch zu einem Rückgang von sonografisch nachweisbaren Entzündungszeichen führte.18

Sulfasalazin

Eine schwache Evidenz besteht auch für den Einsatz von Sulfasalazin in frühen Krankheitsstadien der axialen SpA.6 In einer placebokontrollierten Studie führte Sulfasalazin zu einer signifikanten klinischen Besserung bei Patienten mit peripherer Gelenkbeteiligung und zu einer Abnahme der Blutsenkungsgeschwindigkeit im Vergleich zu Placebo.

Resümee

Die frühen Krankheitsphasen der axialen SpA sind durch eine entzündliche Aktivität mit funktionellen Einschränkungen charakterisiert. Die Therapie dieser Krankheitsphase besteht deshalb in einer antiphlogistischen Therapie mit NSAR und lokal mit Glukokortikoiden sowie in einer regelmäßig durchzuführenden physikalischen Therapie in Form einer „Bechterew-Gymnastik“. Wird das Therapieziel einer Remission oder zumindest einer niedrigen Krankheitsaktivität damit nicht erreicht, sollen TNF- und IL-17-Inhibitoren angewendet werden. Diese sind ausgezeichnet wirksam und führen zu einer deutlichen Abnahme der entzündlichen Schmerzen, der Steifigkeit und Bewegungseinschränkung und scheinen über ihren antiphlogistischen Effekt auch in der Lage zu sein, die fortschreitende Ankylosierung zu reduzieren. Bei bestehender Kontraindikation für Biologika kann im Frühstadium der axialen SpA bei peripherer ­Gelenkbeteiligung ein Therapieversuch mit Sulfasalazin erfolgen.


Literatur in alphabethischer Reihenfolge:
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