Rheumatologie und Haut

Vor vielen Jahren, nämlich 2012, haben wir in den „FAKTEN der Rheumatologie“ einen ersten kleinen Round-Table – ein interdisziplinäres Gespräch zwischen Vertreter:innen der Rheumatologie und der Dermatologie – geführt. Erstmals wurde damals eine gemeinsame Sprechstunde am AKH vorgestellt. Vieles, was die Kooperation der Disziplinen betrifft, war damals der Initiative von engagierten Einzelpersonen zu verdanken. Seither hat sich in der Zusammenarbeit der Fachrichtungen viel getan. Man sieht es beispielsweise daran, dass auf der ÖGR-Tagung gemeinsame Sessions mit der ÖGDV-Tagung stattfinden etc.

© Foto: Oliver Miller-Aichholz

Sie haben hier an der Klinik Hietzing ein interdisziplinäres Board der beiden Abteilungen Dermatologie und Rheumatologie etabliert. Beginnen wir mit einer Bestandsaufnahme: Wie beurteilen Sie die Zusammenarbeit? Was hat sich gegenüber den erwähnten Anfängen gemeinsamer Sprechstunden seinerzeit vor fast 15 Jahren verändert?
Prof. Redlich: Mittlerweile sind wir hier in der Klinik Hietzing und können auf unser sehr erfolgreiches gemeinsames Board verweisen, in dem komplexe Fälle gemeinsam von Rheumatolog:innen und Dermatolog:innen begutachtet werden.
Wir haben hier mit der Dermatologie einen höchst kompetenten Partner mit einem starken Fokus auf entzündliche Hauterkrankungen. Wir haben auch einen guten Zugang zueinander, auch das ist wichtig: dass die Menschen und die Institutionen einander nahe sind – mit der Entfernung wird es schwieriger.

Die Nähe versteht sich jetzt räumlich?
Prof. Posch: … und auch persönlich. Auch das ist ein entscheidender Punkt …

Gibt es strukturelle Veränderungen im Vergleich zu früher?
Redlich: Im Vergleich zu den angesprochenen Anfängen gemeinsamer Sprechstunden seinerzeit am AKH gibt es heute natürlich eine Reihe struktureller Veränderungen – und ich nehme an, das wird in anderen Institutionen ähnlich sein: Die Zusammenarbeit im Rahmen des gemeinsamen Boards ist mittlerweile hochprofessionalisiert. Es gibt genaue Vorgaben, wie eingemeldet werden kann, ein definiertes Prozedere, Protokolle und ein Ergebnis der Boards etc.
Nicht geändert hat sich, dass Patient:innen real in diese Boards kommen und gemeinsam begutachtet werden. Und nicht geändert hat sich die Freude an der gemeinsamen Arbeit, am Detektiv-Spiel.
Posch: Wir haben natürlich unterschiedliche Perspektiven. Kollege Redlich kommt aus der Inneren Medizin, ich komme aus der Oberflächenmedizin, wobei diese natürlich auch viel Innere Medizin beinhaltet – die Dermatologie hat sich ja historisch aus der Inneren Medizin heraus entwickelt. Wir sind daher zu einem großen Teil ein internistisches Fach. Das sieht man an unseren Patient:innen, das sieht man an den Krankheitsbildern, die wir betreuen. So gesehen – ohne Innere Medizin wäre man ein unglücklicher Dermatologe …
Redlich: … und umgekehrt! Rheumatologie ohne Betrachtung der Haut ist auch schwierig.

Und dennoch achten Sie auf unterschiedliche Aspekte.
Posch: Ein geschwollenes Gelenk sieht für Rheumatolog:innen im ersten Eindruck ganz anders aus als für mich als Dermatologen. Und Nagelfalzveränderungen und Exantheme schauen für mich anders aus als für die Rheumatolog:innen …

Wann können Patient:innen ins gemeinsame Board kommen? Wie ist der Modus?
Redlich: Das ist ein sehr niederschwelliger Zugang. Kolleg:innen beider Fachrichtungen, die in ihren jeweiligen Ambulanzen Patient:innen sehen, von denen sie glauben, sie sollten dem Board vorgestellt werden, können diese einmelden. Mit der Einmeldung wird dem Board bereits die spezifische Fragestellung bekannt gegeben, ebenso die Grunddiagnosen etc. Das ist ein strukturierter Prozess. Pro Woche können 5–6 Patient:innen im Board begutachtet werden.

Das heißt, es sind ausgewählte Patient:innen …
Posch: Es sind natürlich ausgewählte Patient:innen. Der „Standardfall“ wird auf der jeweiligen Ambulanz wie gewohnt behandelt, im Regelverlauf. Aber wenn es komplexer wird, wenn zusätzliche Erkrankungen dazukommen, wenn das Bild nicht eindeutig ist – und das passiert immer wieder –, dann ist es gut, wenn man Partner:innen hat und mehrere Augen darauf schauen.
Redlich: Im Board werden Patient:innen mit komplexen Fragestellungen vorgestellt. In anderen Fällen werden natürlich laufend Patient:innen auch – wie überall – wechselseitig zugewiesen.

Wie ist der weitere Ablauf im Board? Welche Fachrichtung ist therapieführend?
Posch: Zunächst muss man vorausschicken: Die Vorstellung im Board ist für betroffene Patient:innen sehr erstrebenswert, weil sie in einer Sitzung zwei Fachexpertisen erhalten, ohne Wartezeit etc.
In der Regel gibt es eine:n fallführende:n Kolleg:in, der/die den Patient:in einbringt und in der Folge auch verantwortlich für die Umsetzung der besprochenen Schritte zeichnet – und ganz wichtig: unmittelbar in der Sitzung auch gleich den Succus des interdisziplinären Gesprächs, das ja in Anwesenheit des/der Patient:in stattfindet, für diesen verständlich zusammenfasst.

Welche Abteilung bleibt führend, wenn sich im Board Diagnosen ändern?
Posch: Wenn sich im Board herausstellt, es ist etwas anderes, eine Erkrankung in der Kompetenz der anderen Fachrichtung, geben wir den/die Patient:in auch ab.
Redlich: … und das wird immer gleich in der Sitzung beschlossen. Dafür muss man – und das muss man auch sagen – zum Teil auch Ambulanzkapazitäten vorhalten, denn der/die Patient:in muss ja unmittelbar weiter betreut werden.

Haben Sie ein Beispiel für einen Fall aus dem Board?
Posch: Vor kurzem hatten wir beispielsweise etwas sehr Seltenes: eine eosinophile Fasziitis. Diese Erkrankung tritt mit einer Wahrscheinlichkeit von 1 : 1 Million auf – das ist eine absolute Rarität. Keiner von uns hat viele Patient:innen mit dieser Erkrankung gesehen … Da ist man sehr froh, wenn man die Erfahrung zusammenlegen kann.
Redlich: Betroffene mit dieser Erkrankung können ihre Arme nicht mehr bewegen, die Venen sind auffällig eingezogen, man tippt zunächst auf Muskelerkrankung etc. Letztlich ist dann die Eosinophilie – oft nicht einmal im Blut, in unserem Fall im Biopsat – wegweisend.
Posch: Der besagten betroffenen Person geht es jetzt dank rascher interdisziplinärer Diagnose und adäquater Therapie wieder sehr gut!

Jetzt abgesehen von den komplexen Fällen im Board, weisen Sie ja auch wechselseitig zu. Welche Fragestellungen bedürfen häufig der Expertise der jeweils anderen Fachrichtung?
Redlich: Wir sind hier an der Klinik Hietzing wirklich ein Autoimmunologie-Hub. Zu uns kommen Patient:innen mit komplexen Autoimmunerkrankungen, die oft auch die Haut betreffen, oder Patient:innen, bei denen die Haut ein Frühsymptom für eine zugrunde liegende rheumatische Erkrankung sein kann. Oder auch umgekehrt: Eine rheumatische Erkrankung ist bekannt, und es stellt sich die Frage, sind die Hautveränderungen jetzt Ergebnis oder Folge der Therapie oder weisen sie, was die Grunderkrankung betrifft, in eine andere Richtung …

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Posch: Oder ist die Hautveränderung überhaupt ganz etwas anderes?
Redlich: Es gibt viele Patient:innen mit Gelenkbeschwerden, und dann haben sie eine Hautläsion. Die klassische Psoriasis erkennen wir ganz gut, aber ab und zu sehen wir Ekzeme, die sich durch Kratzen auch verändern können, und es stellt sich schon die Frage, liegt jetzt tatsächlich eine Psoriasisarthritis vor? Oder liegt eine Arthritis vor – und die Läsion ist eben keine Psoriasis. Und das hat unter Umständen therapeutische Konsequenzen, weil die Therapien für die PsA und beispielsweise für die rheumatoide Arthritis nicht gleich sind – um bei einem banalen Beispiel zu bleiben. Oder das Beispiel Nagelveränderungen, die bei bestehenden DIP-Beschwerden auftreten – ist das jetzt tatsächlich eine Psoriasisarthritis oder eine Polyarthritis?
Posch: Häufige Fragestellungen betreffen auch Kollagenosen, Lupus-Erkrankungen.

Wie sieht es bei den typischen Fällen von Psoriasis und Psoriasisarthritis aus? Ist hier standardmäßig eine regelmäßige wechselseitige Begutachtung notwendig?
Posch: Es ist heute Standard, dass wir Psoriasis-Patient:innen regelmäßig auch nach Gelenkbeschwerden fragen – das ist mittlerweile etabliert. Werden hier Auffälligkeiten festgestellt, wird man dem nachgehen und an die Rheumatologie zuweisen. Das heißt, Zuweisungen erfolgen im Krankheitsverlauf anlassbezogen.
Redlich: Entscheidend ist für uns, dass wir die Erstdiagnose Schuppenflechte einmal auch von dermatologischer Seite gesichert haben. Dazu suchen wir als Rheumatolog:innen prinzipiell auch niedergelassene Dermatolog:innen – diese sind sehr schwer zu finden, d. h., schon deswegen sind wir froh, dass es Zentren gibt.
Im weiteren Verlauf muss man fairerweise sagen, hat man ja mit der Behandlung der Arthritis auch in aller Regel eine Mitbehandlung der Psoriasis – und umgekehrt. Im Falle einer nur leichten Psoriasis sind es daher nur neu aufgetretene, insbesondere untypische Hautveränderungen, bei denen man unbedingt Dermatolog:innen einschalten muss. Aber bei Psoriasisarthritis jedes Mal die klassischen Plaques dermatologisch begutachten zu lassen wird nicht gemacht.
Posch: Das Wesentliche ist: Wir wollen einen Mehrwert für die Patient:innen schaffen. Und wenn ein solcher Mehrwert nicht gegeben wäre, weil schon alles klar ist, muss man Patient:innen auch nicht weiterschicken. Da hätte keine:r etwas davon, außer einen zusätzlichen Weg.

Sie haben jetzt erwähnt, dass es für Sie als Rheuma-Abteilung schwierig ist, im extramuralen Bereich niedergelassene Dermatolog:innen zu finden.
Redlich: Das ist generell schwierig, aber noch schwieriger – und ich verstehe es zum Teil auch – ist es, niedergelassene Dermatolog:innen zu finden, die sich intensiver mit chronisch kranken Patient:innen beschäftigen, insbesondere, wenn sie das als Kassenleistung tun sollen.

Und umgekehrt? Ist es nicht noch schwieriger, niedergelassene Rheumatolog:innen auf Kassenbasis zu finden?
Posch: Auch das ist schwierig …

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Heißt das, dass die Behandlung chronisch entzündlicher Erkrankungen – dermatologisch wie rheumatologisch – nach wie vor eine Zentrumsmedizin ist?
Redlich: Es ist einerseits eine Zentrumsmedizin, aber eben auch eine Wahlarzt-Medizin, weil die Kassentarife nicht adäquat sind.

Wie beurteilen Sie dann generell die Versorgung von rheumatologischen und von dermatologischen Patient:innen mit Autoimmunerkrankungen im extramuralen Bereich?
Posch: Wir haben in Österreich immer noch einen sehr niederschwelligen und breiten Zugang zum Gesundheitssystem, was toll ist. Ja, es gibt manchmal Hürden, die muss man nehmen und z. B. eben eine Diskussion mit dem/der Chefärzt:in über gewisse Therapien anfangen, aber das ist Jammern auf hohem Niveau.
Wenn man natürlich davon ausgehen wollte, dass man regelhaft einem/einer Patient:in einfach einen Zettel in die Hand gibt und sagt: „Gehen Sie zum/zur Rheumatolog:in“, dann ist es schwierig. Nur jene dermatologischen Kolleg:innen, die viele Patient:innen mit entzündlichen autoimmunologischen Erkrankungen betreuen, haben ja ihre Kooperationspartner:innen, die sie kontaktieren und um eine zweite Meinung fragen können. Das heißt, sie haben natürlich Rheumatolog:innen in ihrem Netzwerk – und dann klappt das in der Regel auch.

Ein großes Thema bei chronisch entzündlichen Erkrankungen waren früher Diagnoseverzögerungen. Sehen Sie das heute noch?
Posch: Aus meiner Perspektive hat sich hier viel verbessert. Beispiel Psoriasis: Diese wird heute ganz klar als Systemerkrankung angesehen, während man früher von einer Hauterscheinung sprach. Aber dieses Wissen ist heute als gegeben vorauszusetzen.
Redlich: Dem kann ich nur zustimmen. Die Revolution in der Dermatologie ist heute nichts Neues mehr. Aber ich erinnere mich, vor 30 Jahren sprach man bei der Psoriasis von einer kosmetischen Erkrankung.
Die hohe Wirksamkeit der Biologika hat dazu geführt, dass heute zum einen immer mehr Patient:innen mit Psoriasis erfolgreich behandelt werden und die schrecklichen Erythrodermien, die wir früher zum Teil noch gesehen haben, Geschichte sind, und dass zum anderen damit direkt bzw. auch indirekt die Psoriasisarthritis schon mitbehandelt wird und somit heute irreversible Veränderungen an den Gelenken verhindert werden können.

Werden Biologika in der Dermatologie mittlerweile auch im niedergelassenen Bereich gegeben?
Posch: Ja, das ist breites Wissen und mittlerweile schon lange etabliert. Natürlich gibt es immer Kolleg:innen, die das eine oder andere lieber machen, aber alle, die heute in Ausbildung stehen, werden alles Regelhafte in ihrer zukünftigen Berufslaufbahn einsetzen, weil sie damit schon aufgewachsen sind.

Stichwort Ausbildung: Sind in der neuen Sonderfachausbildung für Rheumatologie verpflichtende Rotationen in die Dermatologie vorgesehen – und umgekehrt?
Redlich: Nein, was prinzipiell schade ist. Aber hier an der Klinik Hietzing haben wir, wie gesagt, das Privileg einer engen Anbindung. Wichtig zu erwähnen ist, dass durch die Zusammenarbeit und die Teilnahme am Board auch die Ärzt:innen im jeweils anderen Fachgebiet extrem viel lernen und dadurch auch immer besser werden! Damit werden letztlich auch die Zuweisungen „besser“. Man lernt in diesen Boards einfach viel …
Posch: Wie heißt es so schön: Zu glauben, alles zu wissen, ist Arroganz. Und nicht zu wissen, was man nicht weiß, ist Ignoranz. Man muss natürlich immer schauen, am State of the Art zu bleiben, das schafft man als Einzelperson nicht: Hier braucht man Partner:innen, Kolleg:innen, die eine:n dabei unterstützen – und dazu ist das Board phantastisch!

© Foto: Oliver Miller-Aichholz

Wie beurteilen Sie die Ausbildung in Allgemeinmedizin, was Ihre Erkrankungsgruppen betrifft?
Redlich: Wir sind sehr froh, dass wir auch Turnusärzt:innen ausbilden können! Denn genau diese Kolleg:innen lernen hier, auch mit rheumatologischen und den wichtigsten dermatologischen Erkrankungen umzugehen.
Posch: Deshalb ist es aber auch wichtig, dass die Ausbildung weiterhin in Kliniken stattfindet und nicht nur im niedergelassenen Bereich, sonst sieht man komplexe Erkrankungen nicht mehr. Auch wenn man es vielleicht nicht das ganze Leben lang machen wird, ist es wichtig, es einmal gesehen zu haben.
Redlich: Betonen muss man auch, dass wir in beiden Abteilungen eine starke ambulante Tätigkeit haben – und das ist wesentlich und auch für Zentren wichtig: Denn sowohl die Innere Medizin als auch die Dermatologie sind in hohem Maße auch ambulante Disziplinen – und das muss verknüpft bleiben! Zu glauben, man könne die Ambulanz dem niedergelassenen Bereich übergeben, halte ich für einen Fehler – gerade für Spezialgebiete! Da braucht es die Ambulanz, wo Kolleg:innen viel lernen!

Haben Sie einen Wunsch? – an die jeweils andere Fachrichtung, nicht unbedingt persönlich …
Posch: Möge es so bleiben. Ich finde es toll, was wir auf die Beine gestellt haben, es funktioniert gut, und es ist ein kollegialer, auch wissenschaftlich-akademischer Austausch, von dem wir selbst profitieren und von dem natürlich in erster Linie unsere Patient:innen profitieren!
Redlich: Mein Wunsch wäre, dass es in vielen anderen Institutionen ähnlich gut läuft wie bei uns.

Vielen Dank für das Gespräch!