High-Flow-Oxygen und dynamische Lagerung

Entscheidend: Frühphase des schweren Verlaufes

 „Entscheidend ist die Behandlung in der Frühphase des schweren Verlaufes“ Wir sprachen mit dem Infektiologen Christoph Wenisch über Behandlungsalgorithmen und darüber, was man in Österreich anders macht als in Italien. High-Flow-Oxygen und dynamische Lagerung bezeichnet er als die wahrscheinlich wichtigsten therapeutischen Instrumente. „Wir lernen mit jedem Patienten.“

Das Interview führte Susanne Hinger

Welcher Anteil an hospitalisierten Patienten ist intensivpflichtig? Wie viele COVID-Patienten behandeln Sie an Ihrer Abteilung am Kaiser-Franz-Josef-Spital?

Wir haben Vollbelegung mit COVID-Patienten, das heißt wir behandeln an meiner Abteilung derzeit ausschließlich COVID-Patienten. Es sind alle 56 Positionen auf der Normalpflegestation und die 10 Positionen auf der Intensivstation belegt, wobei bis zu 8 Patienten auf der Normalpflegestation mit nasalem High-Flow-Oxygen auch beatmet werden.
Zusätzlich steht am Kaiser-Franz-Josef-Spital noch eine weitere COVID-Station mit 28 Betten – diese ist in den letzten Tagen zunehmend weniger gefüllt – zur Verfügung sowie eine 2. Intensivstation, auf der sind derzeit noch einmal 6 von 12 Positionen mit COVID-Patienten belegt. Diese Zahlen ändern sich täglich, mit derzeit abnehmender Tendenz. In den anderen Wiener Krankenhäusern ist die Situation ähnlich.

Wie hoch ist wienweit der Anteil an Intensivpflichtigen?

Wir haben in Wien derzeit etwa 124 hospitalisierte Fälle, und davon einen Anteil von 26 auf der Intensivstation (Stand 4. 5.). Zu beachten ist, dass sich diese Zahlen tagesaktuell ändern. Wenn sich die Ansteckungen häufen, sehen wir – da unsere Abteilung präferenziell die Patienten am Anfang bekommt – sehr rasch eine Zunahme bei der Zahl der spitalspflichtigen Patienten. Wir waren in Wien die Ersten, die COVID-Patienten behandelt haben, und wir werden die Letzten sein, die damit aufhören.

 Wie beurteilen Sie Organisations- und Managementalgorithmen im Umgang mit COVID-Erkrankten im Vergleich zu anderen Ländern?

Die Algorithmen zur Behandlung und Organisation sind in Wien wirklich gut, und auch die anderen Bundesländer sind ähnlich organisiert.

Das Bild, das wir in Österreich sehen, ist ein anderes als in Italien, Spanien und den USA. Gelingt bei uns die Heimisolierung besser, oder woran liegt es?

Es liegt meiner Einschätzung nach daran, dass wir schon seit Monaten eine andere Strategie haben. In Italien wurden alle Patienten – auch moderat erkrankte – ins Krankenhaus geschickt, und es wurde empfohlen, bei schweren Verläufen frühzeitig zu intubieren.
Das hat möglicherweise dazu beigetragen, dass das Behandlungsergebnis solche Unterschiede aufweist, sowohl hinsichtlich der Liegedauer und Sterblichkeit als auch hinsichtlich des Anteils an infiziertem Personal – das waren in Italien 30 %, bei uns sind das nicht einmal 3 %. Das hängt vermutlich schon mit der Organisation des Behandlungsortes und einem anderen Ansatz im Umgang mit Schwerkranken zusammen.

 Was machen Sie in Österreich anders als in Italien? Sie intubieren erst später im Krankheitsverlauf? Was ist entscheidend?

Entscheidend ist die Behandlung in der Frühphase des schweren Verlaufes. Wir verwenden zum einen eine Hochfluss-Sauerstofftherapie – das ist eigentlich das wichtigste therapeutische Instrument – und zum anderen eine dynamische Lagerung. Patienten werden bei vollem Bewusstsein auf den Bauch bzw. auf die Seite gedreht und nicht am Rücken belassen – das ist vermutlich die beste Therapie für diese frühe Phase des schweren Verlaufs.

 Wie ist die frühe Phase des Lungenversagens charakterisiert?

Die Frühphase ist jene, wo man von den „glücklichen Hypoxischen“ spricht. Das sind jene Patienten, die wenig Zeichen der Hypoxie im Sinne von einer angstbesetzten Atemnot aufweisen und diese oft selbst noch gar nicht bemerken, aber dennoch bereits eine schlechte Oxygenierung zeigen.

Diese Patienten versorgen wir zunächst mit Sauerstoff, nämlich mit High-Flow-Oxygen-Therapie. Auch hier haben wir die medizinische Antwort auf ARDS adaptiert. In den frühen Phasen des Lungenversagens ist dem mit eher wenig PEEP und eher viel FiO2 bei guter Compliance zu begegnen als in den späteren Phasen, die dem uns gewohnten ARDS-Bild für schwere Lungenentzündungen entsprechen: nämlich mit niedriger Compliance, der Notwendigkeit des niedrigen Tidalvolumens und des hohen PEEPs. In der Frühphase ist also ein anderes PEEP-zu-FIO2-Verhältnis notwendig.
Das ist im Wesentlichen unser Erfolgsrezept: Patienten, die schwer krank sind und die sonst auf einer Intensivstation behandelt würden, können damit bei auch auf einer Normalstation betreut werden.
Das „Rezept“ bei all diesen Beatmungsformen ist ja die Zurückhaltung, was das Intubieren betrifft. Man versucht alle Formen der nichtinvasiven Beatmung mit allen Tricks, die ja sofort in ihrem Ergebnis sichtbar sind.

Kein Lehrbuchwissen, sondern Erkenntnisse aus der Praxis?

Das sind Dinge, die wir laufend von unseren Patienten „lernen“. Man kann am Bett des Patienten stehen und an der Blutgasanalyse sehen, wie sich die Entscheidungen auswirken, und versucht dann in Abhängigkeit von der Krankheitsphase situationsbezogen das Beste für die Kranken zu machen. Wichtig ist, nicht alle über einen Kamm zu scheren, etwa mit frühzeitiger Intubation, oder Arzneimittel-Hypes wie etwa Chloroquin. Denn der Schaden, der durch frühe Intubation gesetzt wird – durch die Analgosedierung, die Überdruckbeatmung, die Critical-Illness-Problematik etc. – darf nicht außer Acht gelassen werden. Das sollte man tunlichst vermeiden. Und mit dieser Strategie fahren wir recht gut.

 Für wie lange müssen Sie diese Strategie der Beatmung durchführen?

Das ist unterschiedlich, bei manchen sind es nur 1 bis 2 Tage, bei anderen sind es 3 Tage in so einer Situation – bei etwa 80 oder 90 % der Schwerstkranken ist es dann vorbei. Beim verbleibenden Rest der Schwerstkranken ist es jedoch ein Zwischenstadium zur Intensivstation.

 Welcher Anteil der hospitalisierungspflichten Patienten ist denn ungefähr als schwerstkrank zu bezeichnen, und bedarf überhaupt der beschriebenen High-Flow-Behandlung?

Bei den meisten hospitalisierten Patienten kommt man mit Sauerstoffgabe aus. Ungefähr 10 % von diesen sind jedoch „schwerstkrank“ und bedürfen der beschriebenen Behandlung. Von diesen sind es wieder etwa 10 %, die intubiert werden müssen.
Das ist jedoch eine dynamische Situation, die sich letztlich auch im Kontext der aufgenommen Patientengruppen abbildet. Im Moment sind wir sehr großzügig, wir haben keine Restriktionen oder Triage.

 Wie alt sind Ihre Patienten durchschnittlich – auf der Normalstation und auf der ICU?

75 Jahre im Median, die intensivpflichtigen sind im Median etwas jünger.

Ist Alter ein Limitationsfaktor für die Aufnahme an die ICU?

Alter ist nie die Limitation. Es ist die prämorbide (vor der COVID-19-Erkrankung vorhandene) Lebenserwartung. Wenn jemand bereits im Sterbeprozess ist, etwa mit eingebluteter Hirnmetastase bei einem multipel metastasierten Bronchuskarzinom in Palliativtherapie und COVID-Erkrankung, wird man eher keine Intensivstation anbieten. Zentral sind der Patientenwille und dann die prognostische Erwartung.
Wir sind an der Abteilung sehr unkompliziert mit Intensivstationsaufnahmen. Typischerweise ist der ICU-Aufenthalt ja passager. Meist kommt der Patient nach 2 bis 3 Tagen zurück auf die Normalpflegestation, und das reicht aus. Wenn nicht, kommt er noch einmal. Das ist bei uns organisatorisch leicht möglich und kein „Hochamt“, weil die Intensivstation Teil der Abteilung ist. Die Türen sind, bildlich gesprochen, in beide Richtungen ziemlich offen. Bei uns ist gibt es hier keine Schnittstelle.

Vielen Dank für das Gespräch!
(Interview: 4.5.2020)