Daratumumab (Darzalex®) beim Multiplen Myelom

Nachdem bei einem älteren Patienten in der hausärztlichen Praxis auffällige Blutwerte ermittelt wurden, wurde dieser auf der Abteilung für Hämatologie und internistische Onkologie des Landesklinikums Wiener Neustadt vorstellig und nach einigen Abklärungen erfolgte die Diagnose eines Multiplen Myeloms mit hoher Knochenmarkinfiltration.

Ein 80-jähriger Patient in einem sehr guten Allgemeinzustand wurde wegen Blutbildveränderungen (Hämoglobin 8 g/ dl) mit der Verdachtsdiagnose Myelodysplastisches Syndrom zugewiesen. Neben wenigen Begleiterkrankungen wie Hypertonie und Hypercholesterinämie litt er auch unter chronisch rezidivierenden Depressionen und Osteoporose. Aufgrund von schmerzbedingten Einschränkungen der Mobilität bei Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule erfolgte die Einstufung auf ECOG (Eastern Co-operative Oncology Group)-Status 1. Im bei Erstvorstellung durchgeführten Labor zeigten sich eine auffällige Elektrophorese mit einem IgG von 65,5 g/l und freie Kappa-Leichtketten von 1.130 mg/dl. Somit ergab sich die Verdachtsdiagnose eines Multiplen Myeloms und ein low-dose-CT wurde durchgeführt. Hier zeigte sich passend zu den Beschwerden des Patienten eine bereits frakturgefährdete Osteolyse im Bereich des 2. Halswirbelkörpers. Die Beckenkammpunktion ergab eine Infiltration durch ein Plasmazellmyelom mit einer Infiltrationsdichte von 75–80 %. Das Beta 2 Mikroglobulin lag bei 5,1 mg/l, außerdem lag eine Niereninsuffizienz Grad 3 vor. Die Diagnose Multiples Myelom konnte aufgrund der Knochenmarkinfiltration, der Anämie, der Niereninsuffizienz sowie der Knochenbeteiligung gestellt werden.

MAIA-Regime führt zur Blutbildrekonstituierung

Aufgrund des fortgeschrittenen Alters war der Patient kein Kandidat für eine autologe Stammzelltransplantation. Entsprechend dem Patientenwunsch nach einer Therapie, die eine hohe Selbstständigkeit ermöglichte und wenige Krankenhausaufenthalte bedingte, und aufgrund der Diagnose war der Patient für das MAIA-Therapieschema geeignet. Das Regime bestand aus einer Behandlung mit Daratumumab in Kombination mit Lenalidomid und Dexamethason.¹ Bei diagnostiziertem Myelom im ISS-Stadium II erfolgte der Therapiestart im März 2021, in Anbetracht der Niereninsuffizienz mit verringerter Lenalidomid-Dosis von 10 mg statt 25 mg. Daratumumab wurde über die gesamte Therapiedauer in der vollen Dosis (16 mg/kg) verabreicht. Aufgrund der frakturgefährdeten Osteolyse im HWS-Bereich erfolgte eine weiterführende Diagnostik mit einem MRT und der Patient wurde an der Unfallchirurgischen Abteilung sowie der Radioonkologie vorgestellt und die Indikation zur Bestrahlung gestellt. Eine Stabilitätsbestrahlung HWK 1–3 mit 30 Gy Gesamtdosis wurde im April 2021 durchgeführt. Der Patient entwickelte eine Neutropenie Grad 3, weshalb die Lenalidomid-Behandlung auf 5 mg reduziert wurde. Die Daratumumab-Behandlung vertrug der Patient ausgezeichnet und ohne Alltagseinschränkungen.
Im Juni klagte der Patient über zugenommene Schmerzen im Bereich der Brust- und Lendenwirbelsäule. Ein MRT der betroffenen Regionen wurde durchgeführt und zeigte mehrere neue Insuffizienzfrakturen im Rahmen der bekannten Osteoporose, neue Osteolysen konnten keine festgestellt werden. Im Juni konnte eine Therapie mit Denosumab eingeleitet werden, dies war vorher aufgrund einer laufenden Zahnbehandlung und dem damit verbundenen Risiko einer Kieferosteonekrose noch nicht möglich. Unter dem angepassten MAIA-Therapieschema verbesserten sich in weiterer Folge sowohl die Nierenfunktionsparameter (53 ml/ min/1,73 m2) als auch das Blutbild, IgG von 65,5 g/l auf 9,41 g/l und die Leichtketten von 1.130 mg/dl auf 31,5 mg/dl, was bereits fünf Monate nach Therapiebeginn einer Very Good Partial Remission (VGPR) entspricht. Die Normalisierung des Blutbilds und Verbesserung der Nierenwerte erlaubte eine Lenalidomid-Dosiserhöhung auf 15 mg und im Zuge dessen verbesserte sich auch die chronische Müdigkeit des Patienten. Die Denosumab-Therapie wurde ebenfalls gut vertragen und die Schmerzsymptomatik im Wirbelsäulenbereich verbesserte sich sehr gut auch ohne weitere Schmerzbestrahlungen. Bei den letzten Visiten war der Patient in ausgezeichnetem Allgemeinzustand, ECOG-Status 0 und die anfangs der Therapie benötigte MorphinBehandlung konnte beendet werden.

Fazit: Selbst im hohen Alter kann durch das MAIA-Regime mit Daratumumab in Kombination mit Lenalidomid und Dexamethason bei Patienten mit Multiplem Myelom eine Blutbildnormalisierung erzielt werden. Im vorliegenden Fall ist die Daratumumab-Behandlung über die gesamte Dauer in der vollen Dosis gut verträglich. Seit August hat sich der Patient von seiner Anämie erholt und befindet sich in gutem Allgemeinzustand.

1. Facon T et al., NEJM 2019; 380 (22): 2104–2115

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