Dr. David Danzinger
Franziskus Spital GmbH – Gastroenterologie – Viszeralmedizin
Doz. Dr. Wolfgang Miehsler sprach im Rahmen der ÖGGH-Jahrestagung am Samstag den 16. Juni 2018 über „Probleme bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, die oft verschwiegen und selten kompetent behandelt werden“.
Aus Scham und Zeitmangel würden die intimen Themen oft nicht angesprochen, die Ausbildung eines entsprechenden Vertrauensverhältnisses würde durch wechselnde Ärzte in der Ambulanz erschwert. Viele Patientinnen und Patienten suchen dann im Internet nach Antworten auf ihre Fragen. Problematisch wird es, wenn sie sich von der Schulmedizin abwenden und sich rein auf alternative Therapien konzentrieren. So ist z.B. die Angst vor einer Teratogenität von Medikamenten, die bei CED eingesetzt werden, groß. Die Sexualität wird nicht nur aufgrund der Krankheitsaktivität, sondern auch aufgrund von Depressionen belastet. Hier kann durch eine entsprechende zusätzliche Behandlung eine Erleichterung erzielt werden. Sexuell übertragbare Erkrankungen sind auch bei Patientinnen und Patienten mit CED möglich und sollten nicht übersehen werden. Ein weiteres Problem ist die fäkale Inkontinenz, die bei M. Crohn mit ca. 20% angegeben wird. Hier spielt neben der flüssigen Stuhlkonsistenz vor allem die perianale Erkrankung eine Rolle. Differenzialdiagnostisch kommt auch die chologene Diarrhö in Frage, die gut zu behandeln ist.
Diesen Themen müssen wir im Gespräch mit unseren Patientinnen und Patienten sicher mehr Aufmerksamkeit schenken. Hier können Pflegekräfte mit der Zusatzausbildung („IBD-nurse“) einen wichtigen Beitrag leisten.
Danach behandelte Prof. Dr. Harald Vogelsang das Thema „Biologikatherapie – wie viel hat es bisher gebracht“?
Nachdem früher vor allem Mesalazin, Kortison und Antibiotika verabreicht wurden, werden seit den 1990er Jahren vor allem Azathioprin und Mercaptopurin als langfristiges Immunsuppressivum eingesetzt. Nach erstmaliger Anwendung von Infliximab 1993 erleben Biologika seit den 2000er Jahren ein großes Wachstum. Die Therapieziele sind die Beschwerdefreiheit der Patienten, die Kortison-freie-Remission, die totale Remission (auch endoskopisch bzw. niedriges Calprotectin) und die Vermeidung von Operationen. Eine personalisierte Therapie wäre wünschenswert, ist aber noch nicht in Sicht. Dennoch konnte z.B. in der CALM-Studie gezeigt werden, dass durch eine angepasste Therapie eine Mukosaheilung in 45% vs. 30% bei Standardtherapie erzielt wurde. Ebenso konnte die Hospitalisierungs- und Operationsrate bei M. Crohn gesenkt werden, hier sind jedoch eine frühe Diagnose der Erkrankung und ein früher Einsatz der immunsuppressiven Therapie notwendig. Vor allem von Patientinnen und Patienten wird immer wieder die Frage nach der Möglichkeit des Absetzens der Biologika-Therapie gestellt. Dies kann nach einer längeren Phase der tiefen Remission überlegt werden, die Rezidiv-Rate beträgt jedoch weiterhin ca. 50%. Die Wiederaufnahme der TNF-Alpha-Blocker-Therapie wird gut toleriert und ist in ca. 88% der Fälle auch effektiv.
Ich denke wir sind froh, heute in der Behandlung von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen eine zunehmend breiter werdende Palette an Therapieformen anbieten zu können. Dauertherapien mit Kortison sollten definitiv der Vergangenheit angehören.
Statement OA Dr. Alexander Mayr
Interne Abteilung Krankenhaus Oberndorf bei Salzburg, Schwerpunkt Gastroenterologie & Hepatologie
Vortrag A. Moschen, H. Vogelsang in Sat.-Symposium Takeda: M. Crohn auf allen Ebenen
Die Wirksamkeit von Vedolizumab in der Induktion von TNF-naiven Colitis-Ulcerosa-Patienten ist vergleichbar mit Anti-TNF-Antikörpern. Langfristig scheint Vedolizumab in punkto Effizienz und Nebenwirkungsprofil Vorteile gegenüber Anti-TNF-Antikörpern zu bieten.
Bei TNF-naiven Morbus Crohn-Patienten ist Vedolizumab als Maintainance-Therapie ähnlich wirksam wie andere Biologika, Infliximab ist geringfügig besser. Die Möglichkeit der Erstlinientherapie sollte gegeben sein, insbesondere für spezielle Patientengruppen wie ältere Patienten oder Patienten mit erhöhtem Infektrisiko.
Vedolizumab wird derzeit primär nicht erstattet. Biologika-naive Patienten zeigen generell ein besseres Ansprechen als vorbehandelte Patienten. Patienten mit colonischem Befallsmuster zeigen ein besseres Ansprechen. Eine laufende Studie zeigt gute Daten bei s.c.-Applikation von Vedolizumab 108 mg nach iv-Induktion. Vorteile aufgrund der darmselektiven Wirkung sind: Clostridien-Infektionen steigen nicht signifikant an, keine vermehrten schweren Infektionen, kein erhöhtes Risiko für opportunistische Infektionen (TNF doppelt so hoch). Herzinsuffizienz ist keine Kontraindikation; kein Hinweis für eine Begünstigung von demyelinisierenden Erkrankungen, z.B. MS.
Vortrag Prof. Tilg: „CED: Immunologika for ever?“
Meine Take-Home-Message: Es gib derzeit keine generelle Empfehlung für den Stopp einer Anti-TNF-alpha-Therapie. Noch ist die Entscheidung individuell zu treffen. Wir liegen im median bei einem verlaufsabhängigen Therapiestopp nach etwa 4-5 Jahren. Auch eine Langzeittherapie über 5-10 Jahre ist möglich. CAVE: Ältere Patienten, diese haben generell eine höhere Infektneigung.
Ob bei einer Kombinationstherapie wie z.B. Azathioprin plus Infliximab zuerst Infliximab oder Azathioprin abgesetzt werden sollte, muss ebenso individuell entschieden werden.
Marker für eine gute Prognose einer anhaltenden Remission nach Absetzen sind: unauffälliges Blutbild, negatives CRP, Calprotectin < 300 µg/g sowie eine klinische und endoskopische Remission -> tiefe Remission.
Bei 50% der Fälle ist mit einem Rezidiv zu rechnen. ABER: Die Reinduktion einer Anti-TNF-alpha-Therapie (z.B. Infliximab) bewährt sich mit einer Ansprechrate von 70-80%.
Statement OA Dr. Alfons Schmid
2. Medizinische Abteilung, Sozialmedizinisches Zentrum Ost – Donauspital
Vortrag Prof. Tilg: „CED: Immunologika for ever?“
Im Vortrag wurde die bestehende Datenlage, wann eine erfolgreich laufende Anti-TNF-alpha-Therapie abgesetzt werden soll, sehr genau wiedergegeben. Meine wichtigsten Take-Home-Messages sind, dass keine klaren allgemeinen Richtlinien formuliert werden können, jedoch kann nach etwa vier Jahren bei Symptomfreiheit mit dem Patienten ein Absetzversuch besprochen werden. Der Patient soll in stabiler klinischer Remission sein, bei der individuellen Entscheidung werden Entzündungsparameter, Calprotectinwerte und auch Endoskopie miteinbezogen. Der Patient muss darauf hingewiesen werden, dass einerseits das Risiko eines Rezidivs ungefähr 50% beträgt, andererseits jedoch auch zu 50% eine längerfristige Remission bestehen bleibt. Im Rezidivfall zeigt sich bei einer neuerlichen Anti-TNF-alpha-Therapie ein gutes Ansprechen.
In der klinischen Praxis wird die Frage, wie lange eine erfolgreiche Therapie fortgesetzt werden soll, von vielen Patienten thematisiert. Die präsentierten Studien können als Entscheidungshilfe herangezogen werden.