ERA-EDTA 2018: Neph 03|2018

  • Peritoneumprotektion durch Alanyl-Glutamin-Zusatz in Dialyselösungen

    Auch durch „biokompatible“ Peritonealdialyse-Lösungen konnte bisher keine ­signifikante Verbesserung harter Endpunkte (z. B. Peritonitisrate, Therapie­versagen oder ­Patientenüberleben) gezeigt werden.

    Eigene klinische Studien: durch Zugabe von AlaGln zu PD-Lösungen protektiver Effekt auf peritoneale Zellen und antiinflammatorische Wirkungen sowohl lokal als auch systemisch.

    In einer aktuellen experimentellen Studie (Rattenmodell) mit Proteomanalyse der ­Mesothelzellen wurde nach Zugabe von AlaGln ein Großteil der durch PD-Lösungen ­aktivierten Schädigungs­mechanismen wieder deaktiviert.

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  • Einfluss des Volumszustands auf die T1-Zeit in der CMR

    Die T1-Zeit (in der kardialen Magnetresonanztomografie [CMR] gemessen) ist ein Surrogat für myokardiale Fibrose; es ist jedoch unklar, ob systemische ­Überwässerung diesen Wert beeinflusst.

    In dieser cross-sektionellen Analyse war die T1-Zeit bei hypervolämen ­Hämodialysepatienten deutlich länger als bei normovolämen und gesunden Kontrollen; die Bedeutung dieser Ergebnisse sollten auch bei anderen mit Überwässerung verbundenen Erkrankungen bedacht werden.

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  • Präemptive Nierentransplantation vs. Dialyse-Vintage

    Eine präemptive Transplantation ist klar zu empfehlen und somit auch ein ­wesentliches Qualitätskriterium des Transplantzentrums.

    Eine chronische Dialysetherapie vor der Transplantation („Dialyse Vintage“) geht abhängig von der Dauer mit einer statistischen Reduktion der Überlebenswahrscheinlichkeit und Transplantatfunktion einher.

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  • Steroidentzug nach Nierentransplantation – falls ja, wann?

    Randomisierte Studien zeigen ein signifikant höheres Risiko für akute Abstoßung sowie ein signifikant niedrigeres Risiko für Posttransplantdiabetes nach ­Steroidentzug bei unklaren Langzeiteffekten auf Mortalität und Transplantatverlust.

    Österreichische Registerstudie: Überlebensvorteil nach Steroidentzug konnte nicht gezeigt werden, jedoch signifikant höhere Rate an Transplantatverlust bei Steroidentzug vor dem 18. Monat nach Transplantation.

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  • Sensibilisierung gegen Non-HLA-Antigene – klinisch relevant?

    Organempfänger produzieren eine Vielzahl, in ihrer Spezifität individuell sehr unterschiedlicher auto- und alloreaktiver Non-HLA-Antikörper, vermutlich als Folge eines Verlusts schützender Immuntoleranzmechanismen.

    Assoziationsstudien und Tiermodelle weisen auf einen direkt pathogenen Effekt mancher Reaktivitäten hin – ein Prototyp hierbei sind Autoantikörper gegen den Angiotensin-II-­Rezeptor Typ 1 (AT1R).

    Erste Studien weisen auf eine beträchtliche klinische Relevanz polymorpher Unterschiede zwischen Empfänger und Spender abseits des HLA-Systems (Non-HLA-Mismatch) hin.

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  • Minimale mikrovaskuläre Inflammation: Rolle der diffusen peritubulären Kapillaritis

    Die integrative Beurteilung sowohl des ptc-Scores als auch des diffusen ­Ausmaßes der peritubulären Kapillaritis ermöglicht die Identifikation von ­Hochrisikopopulationen bei nur geringer mikrovaskulärer Inflammation.

    Hiermit ist eine bessere Einschätzung des Transplantatüberlebens und der Entwicklung einer chronischen Antikörper-vermittelten Abstoßung möglich.

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  • Arterielle Hypertonie als Risikofaktor für CKD bei Nierenlebendspendern

    In der Studie waren Alter und arterielle Hypertonie der Lebendnierenspender mit einem signifikant höheren Risiko für die Entwicklung einer ­Nierenfunktionseinschränkung nach der Spende assoziiert.

    Hypertonie der Spender ist zwar keine Kontraindikation gegen die Lebendnierenspende, über das zu erwartende Risiko sollte jedoch informiert werden.

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  • Tubulusektasie als Indikator für urologische Komplikationen nach Nierentransplantation

    Das Auftreten von Tubulusektasie gemeinsam mit akutem Tubulusschaden, ­tubulären Proteincasts und tubulärer Vakuolisierung in Biopsien von ­Nierentransplantaten könnte hinweisend auf urologische Komplikationen mit Harnabflussstörungen sein.

    Ein von uns entwickelter Score zu diesen Veränderungen könnte hilfreich sein bei der ­Entdeckung von okkulten, d. h. im Ultraschall nicht sichtbaren urologischen Komplikationen.

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  • Endogene renoprotektive Faktoren mit prognostischem Potenzial

    Die Expressionsdaten renoprotektiver molekularer Faktoren lassen Rückschlüsse auf die Entwicklung der Nierenfunktion bei chronischen Nierenerkrankungen zu.

    Die Kombination von Informationen zu renoprotektiven bzw. nierenschädigenden molekularen Faktoren mit klinischen Parametern (Spenderalter etc.) erhöht signifikant den Vorhersagewert zur Organfunktion nach Nieren-TX.

    Sowohl die identifizierten renoprotektiven Faktoren wie auch die an Zellschädigung ­beteiligten Proteine bieten Ansatzpunkte für neue Therapieansätze.

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  • Rituximab und Risiko für schwere Infekte bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden

    Schwere Infekte bei ca. 25 % der Patienten mit ANCA-assoziierter Vaskulitis und Rituximab-Therapie.

    Schwerer/lebensbedrohlicher Infekt nach Rituximab-Therapie häufiger bei ­Patienten mit Lungenbeteiligung sowie Komorbiditäten (COPD).

    Protektiver Effekt durch Trimethoprim-Sulfamethoxazol-Prophylaxe gegen ­Infektkomplikationen unter Rituximab-Therapie.

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ÖGN-Wintermeeting 2018: Neph 02|2018

  • Glomerulonephritis – Neuigkeiten 2017 bis 2018: Bedeutende und potenziell praxisverändernde Ergebnisse rezenter Studien

    Bei fokal segmentaler Glomerulosklerose (FSGS) neue pathogenetische ­Erkenntnisse (Rac1-Aktivierung, TRPC5-Einbau in Podozyten) und potenzielle Zukunftstherapien (p38 MAPK-Hemmer, TRPC5-Inhibitor).

    Auf lange Sicht nicht jede initial benign anmutende IgA-Nephropathie prognostisch günstig; konsequente langfristige (nephrologische) Kontrollen notwendig.

    Systemische Steroidtherapie bei IgA-Nephropathie ungünstig mit negativem Nutzen-Risiko-Verhältnis; zielgerichtete intestinale Steroidtherapie möglicherweise von Nutzen – Phase-III-Studie ist abzuwarten.

    Bei Minimal Change Disease frühe Tacrolimus-Therapie durchgehender Steroidtherapie nicht unterlegen.

     

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  • Studienspiegel Hämodialyse und Peritonealdialyse

    Studie zur intensivierten Blutdruckkontrolle bei HD-Patienten mit klarem ­Sicherheitssignal.

    In einer Studie zum Auftreten intradialytischer Symptome bei HD vs. Hämodiafiltration kein Unterschied.

    Studie zur endovaskuläre Shuntanlage bei HD-Patienten: prinzipiell praxistauglich, jedoch noch viele offene Fragen.

    Exekutive kognitive Funktion bei HD- als auch PD-Patienten: im Studienverlauf eines Jahres tendenziell besser.

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  • Neues in der Nierentransplantation − Wegweisende Daten aus klinischen und experimentellen Studien

    Maximierung von Donor-Pools durch Rekrutierung marginaler Organe, Kidney Paired Donation und in Zukunft vielleicht Kryokonservierung von Nieren.

    Optimierung klinischer Ergebnisse durch innovative immunologische Risikostratifizierung.

    Langzeit-Immunsuppression: erhöhtes Abstoßungsrisiko durch reduzierte CNI-Dosis und verlängertes Belatacept-Intervall.

    Innovative Therapieansätze: Empfängerdesensibilisierung durch i. v. Verabreichung des rekombinanten Immunglobulin-spaltenden Enzyms IdeS und Toleranzinduktion mittels genetisch modifizierter regulatorischer T-Zellen (CAR-Tregs).

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  • Update 2018 zur CKD-MBD − Neue Studiendaten und KDIGO-Empfehlungen

    Eingetretene Gefäßverkalkung bei CKD-MBD als unabhängiger Prädiktor ­kardiovaskulärer Events – scheint irreversibel, deshalb Prävention anzustreben.

    Interessante neue Daten zu positiven Effekten von Magnesium bei CKD-MBD.

    Pathophysiologie: dramatische Änderung zu einem phosphozentrischen CKD-MBD-Weltbild.

    Update der KDIGO-Leitlinien zur CKD-MBD: Knochendichtemessung nun empfohlen, ­aggressive Phosphatsenker-Therapie in nicht-dialysepflichtigen CKD-Stadien nicht empfohlen.

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  • Nierenbeteiligung bei Systemerkrankungen − Standard of Care und Highlights aus 2018

    Bei ANCA-assoziierter Vaskulitis stehen Steroid-sparende Strategien wie mit ­Rituximab sowie ein völlig neuer Therapieansatz mit Avacopan im Focus des ­aktuellen Interesses.

    Für die Patientenbetreuung im Alltag gewinnt unter Beibehaltung des Standard of Care die individuelle Risikoeinschätzung mit ihrer therapeutischen Implikation immer mehr an Bedeutung.

    Eine besondere Bedeutung hat das Vorkommen von ANCA im Rahmen einer Lupus-Nephritis oder bei Anti-GBM-Disease, da sich diese „doppelt positiven“ Patienten im Phänotyp und in der Prognose unterscheiden und die Therapie entsprechend adaptiert werden muss.

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  • Hypertonie 2018: What’s new? − Eine Auswahl rezenter Publikationen

    Die neue Hypertonie-Einteilung der ACC/AHA – ab 120/80 mmHg „erhöhter ­Blutdruck“, Therapieziel für alle: < 130/< 80 mmHg – führt dazu, dass mehr ­Menschen zu Hypertonikern erklärt werden.

    In Ordination und Spital sollte verstärkt die automatisierte Officemessung erfolgen.

    An die seltene Nebenwirkung AT1-Rezeptorantagonisten-assoziierte Enteropathie muss gedacht werden!

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  • Critical Care Nephrology − Update 2018

    Die kinetic eGFR zur Bestimmung der aktuellen Filtrationsleistung ist bei instabilen Patienten besser zur Bestimmung der Nierenfunktion geeignet als die eGFR.

    Intraoperative individuelle Zielblutdruckwerte verbessern das renale Outcome.

    Chlorid-reiche Infusionslösungen (NaCl 0,9 %) bei kritisch kranken Patienten haben eine negative Auswirkung auf Nierenfunktion und Mortalität.

     

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  • Nierentransplantation als beste Nierenersatztherapie – was jeder wissen sollte

    Nierentransplantation: innovative Strategien, um zur altruistischen Lebendspende zu motivieren und informieren, „Partnertausch“ oder bessere Information bei ­ethnischen Minderheiten.

    Nach Transplantatverlust: bessere Outcome-Daten für Retransplantation im Vergleich zum Verbleiben an der Dialyse.

    Motto „alt, aber gut“ bei der immunsuppressiven Therapie: klare Präferenz für bewährte Behandlungsmodelle und wenig überraschend die fortgesetzte Suche nach Protokollen ohne Nephrotoxizität.

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  • Diabetische Nierenerkrankung und neue antidiabetische Strategien

    Antidiabetische Substanzklasse der SGLT-2-Inhibitoren (SGLT-2i) als neue und viel­versprechende Option bei diabetischer Nierenerkrankung aufgrund deutlicher ­kardio- und nephroprotektiver Effekte.

    Protektive Wirkmechanismen durch SGLT-2i noch unklar, u. a. Effekte auf die ­Gesamtkörper-Flüssigkeitsverteilung, Verhinderung Hyperglykämie-bedingter tubulärer ­Schädigungen durch Reprogrammierung des mitochondrialen Energiestoffwechsels etc.

    Daten der EASEL-Studie zu SGLT-2i belegen auch im Real-Life-Setting Mortalitäts- und ­Herzinsuffizienz-Reduktion, auf Seiten der Sicherheit eine erhöhte Beinamputations-Rate.

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  • Neues zu FGF-23, Klotho und CKD-MBD

    Der in humanen Herzen nachweisbare Fibroblast Growth Factor Receptor 4 (FGFR4) korreliert mit der Linksventrikel-Hypertrophie (LVH).

    Inhibierung des FGFR4 könnte ein neuartiger Ansatz zur Vermeidung der FGF-23-­induzierten LVH sein.

    sKlotho (solubles Klotho) inhibiert die Bildung von „lipid rafts“ und damit die zelluläre Signaltransduktion.

    Knochen bei Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder in der Täterrolle: Ist die CKD-MBD eine Osteozytopathie?

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  • Sekundäre glomeruläre Erkrankungen

    (Mal)adaptive fokal-segmentale Glomerulosklerose (FSGS) infolge reduzierter Nephronanzahl oder glomerulärer Hypertonie wichtigste sekundäre FSGS.

    Klinisch, laborchemisch und histologisch charakteristische Unterschiede zwischen primärer und sekundärer FSGS.

    THSD7A-assoziierte membranöse Nephropathie sollte Anlass zur Malignomsuche sein.

    Bei Hepatitis-C-assoziierter Kryoglobulinämie Rituximab, Steroid und direkte antivirale Agentien (DAA) Therapie der Wahl.

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  • Precision Medicine in der Nephrologie

    „Precision Medicine“ bietet erhebliches Potenzial für die Behandlung von Nierenerkrankungen

    Die Anfertigung von individuell gezüchteten humanen Dialysegrafts mittels „Bioengineering“ wird in Kürze klinische Realität

    Nieren-Organoide bieten die Möglichkeit, Medikamente bzw. deren Toxizität auf humanem genetischen Hintergrund zu testen und Krankheiten zu untersuchen (z. B. PKD).

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Das Beste aus Österreich: Neph 04|2017

ÖGN & ÖGH 2017: Neph 03|2017

  • Glomeruläre Hypertonie – Zu den Wirkmechanismen der Nierenschädigung und postulierten nephroprotektiven Effekten einer RAAS-Blockade

    Die Regulation des intraglomerulären Drucks erfolgt maßgeblich durch das RAAS – glomeruläre Hypertension führt funktionell zur Proteinurie und morphologisch zur progressiven Glomerulosklerose.

    Die Frage nach einer selektiven, d. h. blutdruckunabhängigen nephroprotektiven Wirkung von RAAS-Blockern ist derzeit noch nicht konklusiv zu beantworten.

    Zur Prävention der Progredienz von Nierenerkrankungen bei Hypertension ist die ­Blutdrucksenkung als solche wahrscheinlich wichtiger als die Wahl des Hypertensivums.

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  • Harnsäure – Ein altbekanntes Molekül rückt wieder ins Interesse von Nephrologen und Hypertensiologen

    Nach anfänglicher Euphorie der 1950er- bis 1980er-Jahre ­aufgrund der einfachen Tatsache, dass die Harnsäure routine­mäßig in klinischen Labors messbar wurde, es einen ­eindeutigen kausalen Zusammenhang zwischen Harnsäure und Krankheit (Gicht) gab und die Harnsäure darüber hinaus medikamentös gesenkt werden konnte…

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  • Harnsäure und Hypertonie − Vom Miozän zur Fruktose-Connection

    Epidemiologische und experimentelle Daten sprechen für einen markanten Einfluss hoher Harnsäurewerte auf die Auslösung der primären arteriellen Hypertonie (da die steigende ­Inzidenz und Prävalenz allein durch genetische Faktoren nicht erklärbar sind).

    Vermehrte Zufuhr purinhältiger Nahrungsmittel und steigender Fruktose-Konsum für die Hyperurikämie verantwortlich.

    Nur in frühen Stadien der arteriellen Hypertonie kann durch harnsäuresenkende ­Medikamente der Blutdruck gesenkt werden.

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  • Harnsäure und CKD − Wer ist die Henne, wer ist das Ei?

    Der Zusammenhang zwischen Hyperurikämie und CKD ist experimentell und epidemio­logisch weitgehend gesichert.

    Der Effekt einer Harnsäure-senkenden Therapie auf die CKD ist bislang nur in kleinen Studien mit diversen Limitationen untersucht.

    Große, multizentrische Studien zu diesem Thema werden aktuell durchgeführt. Mit neuen, spannenden Ergebnissen ist in den nächsten Jahren zu rechnen.

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  • Schlaf und Niere – Schlafbezogene Atemstörungen und chronische Nierenerkrankung

    Schlafbezogene Atemstörungen (SBA) treten bei CKD-Patienten häufiger und mit oft untypischer Anamnese auf.

    SBA per se beschleunigen die CKD-Progression.

    Patienten an einer Nierenersatztherapie (NET) können bei Vorhandensein von SBA von einer Regimeänderung der NET profitieren.

    Eine Therapie der SBA kann zur Verbesserung renaler Parameter führen.

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  • Sexualfunktion und Blutdruck− Datenlage zur Assoziation mit Hypertonie und der Beeinflussung durch Antihypertensiva

    Zum Einfluss von Hypertonie und Antihypertensiva auf die sexuelle Funktion ist die Datenlage spärlich (v. a. zur sexuellen Dysfunktion der Frau), kontrovers und oft methodisch schwach.

    In älteren Studien bei Männern erektile Dysfunktion (ED) häufiger bei Hypertonikern, in jüngeren Untersuchungen keine unabhängige Assoziation; bei Frauen kein sicherer Zusammenhang zwischen Hypertonie und sexueller Dysfunktion.

    In experimentellen und Beobachtungsstudien Hinweise für Vorteile von Nebivolol, CCB, ACEI und ARB hinsichtlich sexueller Funktion, aber definitive Antworten aus RCTs fehlen.

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  • Diabetische Nierenerkrankung − Renale Outcomes antidiabetischer therapeutika bei Typ-2-Diabetes

    Die diabetische Nierenerkrankung gehört zu den wichtigsten Langzeit-­Komplikationen bei Typ-2-Diabetes und weist eine Zunahme der Prävalenz auf.

    Das Erreichen etablierter Therapieziele durch intensivierte antidiabetische ­Therapie mit nahe-normoglykämischer Blutzuckereinstellung ist wirksam in der ­Verhinderung mikrovaskulärer und somit auch renaler Komplikationen.

    Die Wahl der antidiabetischen Therapie ist nicht egal, sondern wirkt sich auf die Inzidenz renaler Endpunkte wie Nephropathie, Albuminurie, Entwicklung einer terminalen Nieren­insuffizienz mit Dialysepflichtigkeit und Tod aus renaler Ursache aus.

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  • ÖDTR neu − Pilotphase für das neue System ab Oktober 2017 geplant

    Mit der Transition von einer „stationären“ Datenbank zu einer für große Datenmengen besser nutzbaren Datenbank können die Daten zukünftig von den NutzerInnen selbst in eine Web-basierte elektronische Datenmaske eingegeben werden.

    Mit dem Ausbau des elektronischen Datenimports/-exports werden Schnittstellen zu ­externen Datenbanken und Datenverarbeitungssystemen geschaffen bzw. adaptiert.

    Auch in Zukunft wird es einen Jahresbericht mit Präsentation bei der ÖGN-Jahrestagung geben, danach frei zugänglich auf der neuen Domain des Registers www.oedtr.at.

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Nephrologie-Update 2017: Neph 02|2017

  • Glomerulonephritiden – Neuigkeiten 2016 bis 2017

    IgA-Nephropathie: Rituximab ohne zusätzlichen Nutzen; konsequente Blutdruck­einstellung mittels RAAS-Blocker entscheidend; IgA1-Protease als Zukunftsoption.

    Membranöse Nephropathie (MN): Anti-THSD7A-Autoantikörper sind pathogen und verursachen MN; Rituximab auch bei MN Therapieoption.

    Fokal segmentale Glomerulosklerose (FSGS): Entgegen früheren Berichten B7-1 (CD80) bei Patienten mit FSGS nicht nachweisbar, CTLA4-Ig (Abtacept und Belatacept) ohne signifikante Wirkung.

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  • CKD-MBD-Update 2017 – neues Gewicht auf Kalzifizierungsrisiko

    Kombination aus Knochenstoffwechselstörung und Gefäßverkalkung bei CKD-MBD – neue Erkenntnisse zur Pathophysiologie der Kalzium-Phosphat-Regulation.

    Bei Dialysepatienten keine kalziumhältigen Phosphatbinder zu empfehlen.

    Hinweise auf Mortalitätsreduktion durch Aldosteronantagonisten bei CKD-Patienten – Link zur CKD-MBD durch Rolle eines Aldosteron-abhängigen P-Transporters im Endothel bei der Gefäßverkalkung.

    Intravenöses Kalzimimetikum Etelcalcetid zur effektiven PTH-Suppression bei sHPT.

    Neuer Test zum individuellen Kalzifikationsrisiko kann die Risikoprädiktion bei nephrologischen Patienten verbessern.

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  • ADH-Antagonisten in der Nephrologie

    Tolvaptan hebt das Serum-Natrium bei SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-­Sektretion) sicher und effektiv an (aber: keine Empfehlung in den ERA-EDTA-­Richtlinien wegen hohem Preis, fehlenden Daten zu Mortalität und Hospitalisierung).

    Bei ADPKD (autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung) hemmt Tolvaptan die Progression des Zystenwachstums und der Niereninsuffizienz.

    Nicht jeder Patient profitiert: Risikostratifizierung ist notwendig.

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  • RAS-Blockade nach Nierentransplantation − Where is the Evidence?

    Durch ihre antihypertensive, progressionsverzögernde und antialbuminurische ­Wirkung nimmt die pharmakologische RAS-Blockade einen zentralen Stellenwert bei nicht-dialysepflichtiger chronischen Niereninsuffizienz, aber auch ­Herzinsuffizienz ein.

    Widersprüchliche Daten zur RAS-Blockade in der Dialyse- und Transplantpopulation mit möglicherweise keinen oder sogar schädlichen Effekten – bei diesen Patienten ist der ­Einsatz deshalb nicht mehr uneingeschränkt zu empfehlen.

    Unklar ist auch, ob nierentransplantierte Patienten von Aldosteronantagonisten als Add-on zu bestehender RAS-Blockade profitieren.

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  • Hypertonie: What’s new 2017?

    Die Blutdruckwerte steigen in ärmeren Ländern, während sie in reicheren Ländern sinken.

    Luftverschmutzung erhöht, Achtsamkeitstraining reduziert die Inzidenz einer ­arteriellen Hypertonie.

    Ein Zielblutdruck von unter 130 mmHg ist möglicherweise optimal hinsichtlich Wirksamkeit und Nebenwirkungen.

    Das Ausschalten seneszenter Zellen könnte möglicherweise in Zukunft Atherosklerose, ­Glomerulosklerose und Myokardalterung verhindern.

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Praxisverändernde Entwicklungen in der Nephrologie: Neph 01|2017

  • Neue Antidiabetika und Nephroprotektion − SGLT-2-Hemmer Empagliflozin und Inkretinmimetikum Liraglutid

    Die neuen Antidiabetika Empagliflozin und Liraglutid sind als ein Durchbruch für diabetische Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko anzusehen.

    Die unterschiedlichen Wirkmechanismen spiegeln sich in Unterschieden im Profil der kardiovaskulären Benefits wider.

    Im Unterschied zur Liraglutid in der LEADER-Studie wurden in der EMPA-REG-Studie unter Empagliflozin auch harte renale Endpunkte signifikant positiv beeinflusst.

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  • Angiotensin-Neprilysin-Inhibition aus nephrologischer Sicht − Neue Perspektiven für kardiorenale Patienten?

    Neue Gewichtung bezüglich nierenschädigendem Mechanismus beim kardio-renalen Syndrom: nicht Vorwärtsversagen (konsekutiv renale Minderperfusion), sondern Rückwärtsversagen mit venösem Rückstau bis in die Niere im Focus.

    Es gibt Hinweise, dass der Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor LCZ696 als ­therapeutischer Durchbruch bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion/HFrEF auch die Progression von Nierenerkrankungen hemmen könnte.

    Studien zum ARNI bei der bisher therapeutisch kaum zugänglichen Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion/HFpEF und speziell zu proteinurischen Patienten sind im Laufen.

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  • Schlaganfall- und Thromboembolierisiko bei Hämodialysepatienten – Zeit für eine Zwischenbilanz

    Vorhofflimmern ist ein bedeutender Risikofaktor für Schlaganfälle bei Patienten mit Nierenversagen an der Hämodialyse.

    In der Wien-weiten VIVALDI-Studie zu Hämodialysepatienten wurde eine ­Vorhofflimmer-Prävalenz von 26,5 % erhoben.

    Eine Antikoagulationstherapie zur Schlaganfallprophylaxe bei Hämodialysepatienten wird erschwert durch ein hohes Blutungsrisiko und eine unklare Evidenzlage in Bezug auf ­Wirksamkeit und Sicherheit oraler Antikoagulationstherapie bei diesen Patienten.

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  • Moderne Lipidtherapie − Die Niere im Fokus

    Statine bleiben die First-Line-Therapie bei CKD.

    Bei Intoleranz hoher Statindosen kann ein geringer dosiertes Statin mit Ezetimib kombiniert werden.

    PCSK9-Hemmer als neue Therapieoption bei leichter und mäßiger Niereninsuffizienz ­(Ergebnisse der CKD-Subgruppenanalysen der Outcomestudien FOURIER und ODYSSEY für 2017 bzw. 2018 erwartet).

    Bei Statinintoleranz oder Kontraindiktion kann alternativ ein Therapieversuch mit Fibrat oder Niacin gestartet werden (Datenlage jedoch noch nicht ausreichend, um Sicherheit und Effektivität der Therapie bei CKD klar zu definieren).

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  • Erste Studien zum intravenösen Kalzimimetikum Etelcalcetid  − CKD-MBD: Vom Kalzimimetikum zu den Kalzimimetika

    Erhöhte PTH-Spiegel als Ursache des CKD-MBD-Syndroms bei chronischer ­Nierenerkrankung (CKD – Mineral Bone Disorder; v. a. im dialysepflichtigen ­Stadium mit vermehrten kardiovaskulären Komplikationen und vermutlich hoher Mortalität assoziiert).

    Erstes Kalzimimetikum Cinacalcet zur PTH-Senkung mit Hinweisen auf kardiovaskuläre ­Risikoreduktion, endgültige Positionierung bleibt abzuwarten.

    Neues Kalzimimetikum Etelcalcetid aufgrund adhärenzfördernder i. v. Verabreichung und langer Halbwertszeit möglicherweise sinnvolle therapeutische Alternative für Dialyse­patienten zur Behandlung des CKD-MBD-Syndroms.

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  • Lupus-Nephritis − Diagnostik, Therapieempfehlungen der Fachgesellschaften und neue Konzepte

    Die unterschiedlichen histopathologischen Klassen einer Lupus-Nephritis ­unterscheiden sich dramatisch in ihrer Prognose.

    Sehr uneinheitliche Empfehlungen der internationalen Fachgesellschaften zu ­Definition von Remission und Relaps, aber auch zur Induktions- und Erhaltungstherapie ­aufgrund verfügbarer Literatur und Evidenz.

    Bei der Entscheidung über das korrekte Management (von abwartend bis höchst aggressiv) sind deshalb eine hohe Expertise sowie eine gehörige Portion Bauchgefühl ­notwendig.

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  • Neues zur Vaskulitis− 1. EUVAS-Vaskulitiskurs, Cambridge, Jänner 2017

    Laufende PEXIVAS-Studie zu Rituximab bei schwer kranken Patienten: neue ­Einblicke zur Kortison-Reduktion erwartet.

    Durch neue Antikörper (Abatacept, Belimumab, Mepolizumab, Tocilizumab, neuere Anti-CD20-Therapeutika etc.) werden die Therapiemöglichkeiten breiter.

    Auch bei der Vaskulitis wird die Bedeutung des Komplementsystems in Diagnose und ­Therapie (z. B. Studien zu Anti-C5a-Rezeptorblocker Avacopan) größer.

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  • Phospholipase-A2-Rezeptor-Autoantikörper bei membranöser Nephropathie  − Bedeutung in Diagnostik und Therapie

    Bei Patienten mit primärer membranöser Nephropathie in ca. 70 % PLA2R-­Autoantikörper nachweisbar (kommerzieller Test).

    Bei sicher PLA2R-AK-positiven Patienten (d. h. im ELISA ≥ 20 RE/ml) mit erhaltener Nierenfunktion Verzicht auf Nierenbiopsie gut argumentierbar (Studienlage, eigene ­Erfahrungen).

    PLA2R-AK-Verlauf von immenser Bedeutung für das therapeutische Vorgehen (Hinweis auf Spontan­remission, Adaptierung der immunsuppressiven Therapie etc.).

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  • Kontrastmittel-induziertes akutes Nierenversagen − Mythen und Fakten

    Kontrastmittel-induziertes akutes Nierenversagens (KIANV): Inzidenz ­wahrscheinlich überschätzt.

    Entscheidende prophylaktische Maßnahme: ausreichende Hydrierung (bei ­ambulanten Patienten auch oral möglich).

    Als zusätzliche pharmakologische Maßnahmen am ehesten orales N-Acetylcystein sowie Statine.

    Nach Möglichkeit nephrotoxische Substanzen pausieren.

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  • Hepatitis C bei chronischen Nierenerkrankungen − Neue Therapiekonzepte

    Eine Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus ist bei Patienten mit chronischen ­Nierenerkrankungen häufig, kann Nierenerkrankungen verursachen und den Verlauf vorbestehender Nierenerkrankungen verschlechtern.

    Mit modernen Medikamenten, die unter dem Überbegriff „direct-acting antiviral agents“ (DAA) zusammengefasst werden, ist eine erfolgreiche Therapie der chronischen Hepatitis C praktisch bei jedem Patienten möglich – und dies ohne nennenswerte Nebenwirkungen.

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  • Quantifizierung der Proteinurie im klinischen Alltag − Fokus auf Methodengenauigkeit und Praktikabilität

    Wichtige Therapieentscheidungen (wie Initiierung und/oder Verändern/Beenden einer Immunsuppression, Wahl von Antihypertensiva etc.) basieren oft auf dem Verlauf und dem Grad der Proteinurie, die mittels Protein- bzw. besser ­Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) abgeschätzt werden kann.

    Da die Kreatinin-Ausscheidung stark interindividuell variiert, ist die ACR nur ein grober ­Annäherungswert der Albuminexkretion.

    Die rezent entwickelte geschätzte Albumin-Exkretionsrate (eAER) scheint laut aktuellen ­Studienergebnissen deutlich genauer zu sein, da man u. a. die individuelle Muskelmasse berücksichtigt.

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Nierentransplantation: Neph 03|2016

  • Alloimmunität durch Nicht-HLA-Epitope

    Nicht-HLA-Epitope spielen wahrscheinlich eine klinisch relevante Rolle in der Alloimmunität bei der Nierentransplantation.

    Aktuelle Studien untersuchen derzeit auf genomweiter Ebene, ob diese Hypothese bestätigt werden kann bzw. ob durch ein genaueres Matching von HLA- und Nicht-HLA­-Epitopen von Spender und Empfänger die Transplantatfunktion nach Lebendspenden ­verlängert werden kann.

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  • Desensibilisierung bei ABO-inkompatibler Transplantation — „Less is more“

    Die intensivierte Vorbereitung (Desensibilisierung) auf eine ABO-inkompatible NTX ermöglicht einerseits ein exzellentes Langzeit-Transplantatüberleben, ist aber auch mit Nachteilen verbunden: Erhöhung von Kosten, chirurgischen Komplikationen und des Infektionsrisikos.

    Die Erfahrung einzelner Zentren hat gezeigt, dass eine an den basalen ABO-Antikörper-Titern orientierte Individualisierung und Minimierung von Desensibilisierungstrategien ebenfalls gute Ergebnisse ermöglicht.

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  • Immunmonitoring nach Nierentransplantation

    Intensive Suche in der Transplantationsmedizin nach Biomarkern zur frühzeitigen und spezifische Detektion einer (beginnenden) „Abstoßung“ (Alloimmunantwort), um die Immunsuppression individuell und zielgerecht anpassen zu können.

    Vielversprechende Tools für ein Posttransplant-Immunmonitoring: neben bereits etablierten Tests für Spender-spezifische Antikörper auch Assays zum Nachweis von alloreaktiven ­T-Zellen (z. B. basierend auf Next Generation Sequencing) oder alloreaktiven Memory-B­-Zellen (B-Zell-ELISPOT), aber auch Genexpressionsmarker im Blut und Urin und Marker zum allgemeinen Immunstatus (z. B. TTV-Viruslast).

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  • Therapie der späten Antikörper-mediierten Abstoßung

    Späte Antikörper-mediierte Abstoßung (ABMR): therapeutische Optionen bis dato kaum definiert.

    Inwieweit „konservative“ immunologische Konzepte, wie B-Zell-Depletion, IVIG, Proteasom-Inhibition und/oder Apherese, den Verlauf einer späten ABMR beeinflussen ­können, werden aktuell laufende randomisierte Studien zeigen.

    Innovative Konzepte: IL-6-Rezeptor-Antikörper Tocilizumab, selektive Komplement-­Inhibitoren.

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  • CNI-freie Immunsuppression − Belatacept in der Nierentransplantation

    De-novo-Einsatz des Biologikums Belatacept zur CNI-freien Immunsuppression nach Nieren-TX: vielversprechendes 7-Jahres-Follow-up der BENEFIT-Studie.

    Ebenfalls vielversprechende Daten zur Konversion auf Belatacept bei CNI-­induzierter Nephrotoxizität oder sonstigen Toxizitäten und vorimmunisierten Hochrisiko­patienten.

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  • Nierentransplantation mit Alport-Syndrom

    Das Alport-Syndrom ist eine vererbbare Erkrankung mit einem Defekt im Kollagen Typ 4, welches in die Formation der glomerulären Basalmembran (GBM) involviert ist, was zu Nierenversagen mit Dialysepflicht bzw. Transplantationsbedarf in jungen Jahren führen kann.

    In über 5 % der Fälle kommt es nach der Transplantation zu einer Nephritis und Transplantatversagen basierend auf der Bildung von Alloantikörpern gegen Nicht-HLA-Epitope, nämlich gegen das gesunde Kollagen Typ 4 der transplantierten Niere.

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  • Drug-Repositioning von Immunsuppressiva

    Drug-Repositioning: Durch die Konstruktion von molekularen Modellen von ­Erkrankungen haben sich neue und auch ökonomisch attraktive Möglichkeiten eröffnet, um schon bekannte Medikamente oder solche, welche nie zugelassen wurden, auf deren Wirkung auf deregulierte Krankheitssysteme in silico zu testen.

    Auch im Bereich renaler Erkrankungen versucht man für alte Medikamente – etwa mTOR-Inhibitoren, Mycophenolat-Mofetil, Tacrolimus etc. – neue Indikationen zu finden.

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53. ERA-EDTA-Kongress, Wien: Neph 02|2016

  • Klinische Studien im Zeitalter ­der personalisierten Medizin

    Das Zeitalter der „Precision“- oder „Targeted“-Medizin stellt auch an das Design von klinischen Studien neue Anforderungen.

    Der klassische Zugang der prospektiven, randomisierten, doppelblinden, ­kontrollierten Studien ist alleine nicht mehr geeignet, die Effizienz/Sicherheit von vielen neuen Medikamenten zu überprüfen.

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  • SGLT-2-Inhibitoren bei diabetischer Nierenerkrankung

    Glukose-Regulation erfolgt nicht unwesentlich auch über die Nieren.

    Ein neues antidiabetisches Wirkprinzip, die Hemmung des Natrium-Glukose-­Co-Transporters 2 (SGLT-2), zeigt neben seiner antihyperglykämischen Wirkung auch pleiotrope Effekte, sie reduzieren kardiovaskuläre wie renale Ereignisse.

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  • Seltene Nierenerkrankungen, Next Generation Sequencing, ADPKD

    Next-Generation-Sequencing (NGS): kosteneffektiv, schnell, Dateninterpretation ist die Herausforderung, Identifikation bisher unbekannter genetischer Grundlagen von seltenen Krankheiten möglich.

    Risikostratifizierung für Tolvaptan bei ADPKD: nach Alter, eGFR, delta-eGFR, Nierenvolumen.

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  • Risiko des Nieren-Lebendspenders

    Erhöhtes kardiovaskuläres und renales Risiko nach der Spende.

    Individuelle Risikostratifizierung, evtl. Kontraindikation für Spende, ausführliche Aufklärung.

    Erfassung der Spender in nationalen Registern und umfassendes Follow-up.

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  • Das Mikrobiom und die gastrointestinal-renale Achse

    Bakterien sowie Spaltprodukte aus dem Kolon spielen eine wesentliche Rolle bei Nierenerkrankungen sowie Autoimmunerkrankungen.

    Veränderungen durch diätetische Maßnahmen oder gezielte antibiotische ­Therapien könnten in Zukunft therapeutisch eingesetzt werden.

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10. Nephrologie- Symposium Schladming: Neph 01|2016

  • Proteinurie nach Nierentransplantation

    Eine Proteinurie tritt häufig nach Nierentransplantation auf (Prävalenz je nach ­Definition 7 % bis 45 %) und ist dabei ein unabhängiger Risikofaktor für kardio­vaskuläre Ereignisse, Mortalität und Transplantatüberleben.

    Nach Nierentransplantation sollte jede neu aufgetretene Proteinurie > 300 mg/Tag bzw. jede unklare, persistierende Proteinurie > (1.500–)3.000 mg/Tag zeitnah bioptisch abgeklärt ­werden, um potenziell reversible Ursachen frühzeitig zu erkennen.

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  • Umgang mit positivem DSA-Befund nach Nierentransplantation

    DSA-Screening nach NTx wird empfohlen.

    Bei DSA-Nachweis wird eine Nierenbiopsie empfohlen.

    Die Frage nach der optimalen immunsuppressiven Therapie bleibt aber letztendlich offen.

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  • Der Remuzzi-Score: Implikation für die Doppelnierentransplantation

    Bis zu 40 % der Nieren von Spendern mit erweiterten Spenderkriterien (ECD) ­werden schlussendlich nicht transplantiert. Strategien wie Doppelnieren­transplantationen sollen die Akzeptanzrate erhöhen.

    Histologischer Remuzzi-Score als Entscheidungshilfe, ob ein Organ für eine Einzelnierentransplantation, eine Doppelnierentransplantation oder für eine Transplantation gar nicht in Betracht gezogen werden sollte.

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  • Akutes Nierenversagen – Neues zu Diagnostik, Pathogenese und Therapie

    Akutes Nierenversagen (AKI) wird klinisch über einen Anstieg des ­Serum­kreatinins und die Abnahme der Harnausscheidung definiert.

    Pathogenese: endotheliale Dysfunktion, Änderungen im renalen Blutfluss, ­Inflammation mit gleichzeitig ablaufenden Reparaturmechanismen.

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  • Akutes Nierenversagen als Risikofaktor (nicht nur) für CKD

    Das akute Nierenversagen (AKI) ist nicht nur ein simples Organversagen, sondern ein systemisches proinflammatorisches, prooxidatives und kataboles Syndrom.

    Komplexe Pathomechanismen im „Crosstalk“ auf mehreren Ebenen: toxisch-­urämische Folgen, lokale und systemische Inflammation, systemische Effekte einer Nieren­ersatztherapie etc.

    Das AKI hat Einfluss auf nahezu alle biologischen Funktionen und Organsysteme des Körpers und beeinflusst wesentlich sowohl die Kurz- als auch Langzeitprognose eines Patienten.

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  • Knochenstoffwechsel bei chronischer Niereninsuffizienz – Update zur CKD-MBD

    Insights in die Entstehung der CKD-MBD: ­Veränderungen im Knochenstoffwechsel mit systemischen Auswirkungen schon im Frühstadium der CKD.

    Die Entdeckung weiterer Schlüsselproteine in diesem Vorgang lassen nun auf die Möglichkeit neuer Therapieansätze hoffen.

    Eine Hemmung von Sclerostin mittels eines humanisierten Antikörpers zeigt bisher gute Ergebnisse in der Osteoporosetherapie und eröffnet eventuell neue Wege in der Therapie und Erforschung der CKD-MBD.

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  • Flüssigkeitshaushalt bei terminaler Niereninsuffizienz – Von DialysepatientInnen lernen

    Studiendaten legen Überwässerung als einen der wichtigsten modifizierbaren ­Risikofaktoren für die Mortalität bei DialysepatientInnen nahe.

    Die Bioimpedanz-Technologie als Messverfahren der Überwässerung wird ­inzwischen nicht nur in vielen Dialysezentren routinemäßig angewandt, sondern zu derzeit noch wissenschaftlichen Zwecken auch bei PatientInnen ohne terminale Niereninsuffizienz, außerhalb der Dialyse (Kardiologie, ­Anästhesie etc.).

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Nachlese: ÖGN & ÖGH 2015: Neph 04|2015

Niere und Diabetes: Neph 02+03|2015

  • Epidemiologie der diabetischen Nierenerkrankung in Österreich − Daten des Österreichischen Dialyse- und Transplantationsregisters (ÖDTR)

    ÖDTR mit seit 50 Jahren erfassten Daten zur Nierenersatztherapie (NET) als ­weltweite Besonderheit.

    Exakte Daten zum Anteil mit diabetischer Genese der Nierenerkrankung erst für das Stadium 5 mit Dialysepflichtigkeit (DKD-ESRD = Diabetic Kidney Disease with End Stage Renal Disease).

    Bei Dialysierten deutliche Unterschiede zwischen Typ-1- und Typ-2-Diabetikern: Dauer der NET, Komorbiditäten, Alters-, Geschlechterverteilung etc.

    Für den erfreulichen Rückgang der Inzidenz von DKD-PatientInnen zur NET (ca. seit 2006) vermutlich viele Faktoren verantwortlich.

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  • Progressionsbeeinflussung der diabetischen Nephropathie – Stellenwert der glykämischen Kontrolle und antihypertensiven Therapie

    Anzahl der inzidenten Dialysepatienten mit Typ-2-Diabetes weltweit rückläufig, Verlauf der diabetischen Nephropathie scheint sich in den letzten Jahren ­verbessert zu haben.

    Nicht-albuminurische Verläufe der Niereninsuffizienz bei über der Hälfte der Typ-2-­Diabetiker mit Nephropathie.

    Strikte glykämische Kontrolle mit HbA1c-Werten < 7 % aus nephroprotektiver Sicht zur ­längerfristigen Vermeidung eines renalen Funktionsverlustes sinnvoll – Caveats: Hypo­glykämierisiko und kardiovaskuläre Sicherheit!

    Systolischer Zielblutdruck von 120–130 mmHg nach derzeitiger Datenlage ab Stadium der Albuminurie am günstigsten.

    ACE-Hemmer oder AT1-Blocker bei Hypertonie bzw. ab Auftreten einer Albuminurie auch bei normotensivem Blutdruck Medikamente erster Wahl. Duale RAAS-Blockade sollte vermieden werden!

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  • Diabetische Nierenerkrankung bei Typ-1-Diabetes – Die zentrale Bedeutung des Nierenfunktions­verlusts gegenüber der Albuminurie

    Eine Reihe von klinischen Beobachtungen widerspricht dem vereinfachenden ­Lehrbuchmodell mit Albumin-zentrischer Genese der diabetischen Nephropathie bis hin zum terminalen Nierenversagen.

    Gegenwärtig laufen Studien, um bessere prädiktive Faktoren für terminales Nierenversagen zu evaluieren.

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  • Kontext kardiovaskuläres Risiko bei diabetischer Nephropathie – Diabetes mellitus Typ 2 und arterielle Hypertonie

    Hypertonie als auch Diabetes mellitus gehen mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko einher, eine suffiziente und dauerhafte Therapie ist daher notwendig.

    Blutdruck-Zielwerte richten sich nach Alter und Komorbiditäten (allgemein < 140/90 mmHg, für Diabetiker < 130/85 mmHg).

    Als First-Line-Therapie soll ein ACE-Hemmer oder ARB verwendet werden. Oftmals ist aber eine Zwei- bzw. Dreifachkombination zum Erreichen des Blutdruckziels notwendig (Add-on Substanzen nach Vor- und Nachteilen auf präexistente Begleiterkrankungen auszuwählen).

    Therapieadhärenz und das Überwinden der „therapeutic inertia“ sind Grundpfeiler einer guten Blutdrucktherapie.

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  • Diabetestherapie bei chronischer Niereninsuffizienz – Welche Substanz in welcher Dosierung?

    Verbesserung der Blutglukosesituation trägt zu deutlicher Progressionsreduktion der diabetischen Nephropathie bei: deshalb sollte unabhängig vom Grad der Niereninsuffizienz eine strikte Blutglukoseoptimierung angestrebt werden.

    Adaptation der antidiabetischen Medikation, da die meisten oralen Antidiabetika, aber auch subkutan appliziertes Insulin zu einem großen Teil renal eliminiert werden.

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  • Hämodialyse und Diabetes – Überlegungen zu Gefäßzugang und Blutzuckermanagement

    Die Behandlungsprinzipien von DiabetikerInnen an der Hämodialyse entsprechen prinzipiell denen von NichtdiabetikerInnen, diese Hochrisikogruppe bedarf jedoch unserer besonderen Aufmerksamkeit.

    Auch bei DiabetikerInnen sollte ein Cimino-Shunt erste Wahl sein und ist ein erreichbares Ziel.

    Die Individualisierung des HbA1c-Zielwerts wird empfohlen.

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  • Altes und Neues zur Albuminurie – Prognostische und prädiktive Aussagekraft und therapeutische

    Albumin im Harn bleibt ein wichtiger Laborparameter für die Einschätzung des renalen und kardiovaskulären Risikos und als Marker des Krankheitsverlaufs.

    Albuminurie als (alleiniger) Surrogatparameter und definitives therapeutisches wird hingegen derzeit kontrovers diskutiert.

    Bei der diabetischen Nephropathie existieren auch normoalbuminurische Verlaufsformen.

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Vitamin D und chronische Nierenerkrankung: Neph 01|2015

  • Mythos Vitamin D – Evidenzanalyse zu den postulierten gesundheitlichen Effekten

    Rationale für multiple Gesundheitseffekte von Vitamin D: ubiquitäre Vitamin-D-Rezeptoren mit regulatorischer Wirkung auf Gene, die neben der Kalzium-­Phosphat-Homöostase auch Zellproliferation und Zelldifferenzierung sowie die ­Immunität modulieren.

    Ernüchternde Ergebnisse einer aktuellen Übersichtsarbeit: Evidenz für eine klare Rolle von Vitamin D in allen untersuchten Endpunkten unklar.

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  • Vitamin D und Dialyse

    Vitamin-D-Therapie mit Calcitriol und Vitamin-D-Analoga etabliert zur sHPT-Therapie.

    Kein Unterschied zwischen den einzelnen verfügbaren Substanzen.

    Hinsichtlich kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität, Frakturrate, Hospitalisierungen und Parathyreoidektomierate liegen keine kontrollierten Endpunktstudien vor.

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  • Bestimmung von Vitamin D bei Patienten mit CKD 3 und 4

    Optimaler Vitamin-D-Spiegel bei CKD-Patienten ist nicht bekannt.

    Keine Evidenz aufgrund von fehlenden RCTs, ob durch eine Supplementation mit nativem Vitamin D bei CKD-Patienten ein besseres Outcome hinsichtlich klinisch relevanter Parameter wie Progression der Niereninsuffizienz, Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen und/oder Mortalität erzielt werden kann.

    Trotzdem aus Assoziationsstudien Empfehlung ableitbar zur jährlichen 25-OH-D-Messung, bei Werten < 20 ng/ml Supplementation mit nativem Vitamin D unabhängig von Vorliegen eines sHPT und Spiegelkontrolle in 6 Monaten (Serum-Ca und -P eng monitorisieren).

    Bei Vorliegen eines sHPT zusätzlich Gabe von aktivem Vitamin D bzw. Analoga, wenn trotz Korrektur aller modifizierbaren Faktoren (Phosphat, Kalzium, Vitamin D) weiter steigende PTH-Werte und/oder persistierende Hypokalziämie.

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  • Nicht-invasive Alternativen zur Knochenbiopsie

    Knochen hat statische und metabolische Funktionen

    Untersuchung der Statik: DXA, qCT, HR-pQCT.

    Untersuchung des Stoffwechsels: PTH, Knochenstoffwechselmarker.
    – Knochenformation: knochenspezifische alkalische Phosphatase (bAP), Osteocalcin (OC);
    – Knochenresorption: TRAP5b

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  • Frakturen erkennen, vermeiden und therapieren

    Ohne adäquate Diagnostik keine adäquate Therapie: Im klinischen Alltag wird die „Knochenbrucherkrankung“ Osteoporose, einschließlich schon vorliegender ­Frakturen, unterdiagnostiziert und folglich auch untertherapiert.

    Mit medikamentöser Therapie der Osteoporose ist eine erhöhte Knochendichte und ­verminderte Frakturneigung erreichbar.

    Weitere therapeutische Maßnahmen reichen von der chirurgischen Frakturstabilisierung bis hin zur physikalischen Therapie und Behandlung von Begleiterkrankungen.

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  • Fragen zur Praxis: Vitamin D und Chronic Kidney Disease

    Interessanterweise gibt es in den aktuell geltenden KDIGO-Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung des sekundären Hyperparathyreoidismus und damit verbundenen Knochenveränderungen bei chronischer Niereninsuffizienz zumeist nur schwache Evidenz (Grad B–D). Demzufolge sind Internisten und speziell Nephrologen in der adäquaten, frühzeitigen Behandlung ihrer…

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Niere & Salz: Neph 04|2014

  • Neues von der „Salzkrieg“-Front

    Ungeachtet der Empfehlungen für eine diätetische Kochsalzrestriktion zur Behandlung der Hypertonie und zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen ist die Studienlage inkonsistent.

    Eine kürzlich erschienene Studie fand eine enge Beziehung zwischen Natriumzufuhr und Bluthochdruck: Je höher die Natriumzufuhr war, desto steiler verlief auch die Kurve des Blutdruckanstiegs, Personen mit Bluthochdruck und ältere Menschen wiesen ebenfalls einen steileren Anstieg auf.

    Nach Schätzung der Autoren einer weltweiten Metaanalyse könnten allein 2010 1,65 Millionen kardiovaskuläre Todesfälle auf einen übermäßigen Natriumkonsum zurückzuführen sein.

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  • Hypo- und Hypernatriämien

    Symptomatische Hypo- oder Hypernatriämien müssen – auch wenn die Ätiologie zu Beginn der Behandlung nicht in jedem Fall geklärt werden kann – vom ­behandelnden Arzt erkannt und behandelt werden. Ebenfalls muss im Fall einer Hypovolämie eine rasche Korrektur mittels isotoner Kristalloide erfolgen.

    Die Hypo- und Hypernatriämie sind häufige und potenziell lebensbedrohliche Störungen beim Notfallpatienten und sind als solche ernst zu nehmen.

    Die Korrektur einer akuten symptomatischen Hyponatriämie soll mit der Verabreichung von NaCl 3 % über 1 Stunde mit folgender Natriumkontrolle erfolgen.

    Glukose 5 % ist das Mittel der Wahl bei akuter, symptomatischer Hypernatriämie. Eine ­Kontrolle des Serumnatriums soll nach Verabreichung von 500 ml erfolgen.

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  • Bluttest zur Quantifizierung der ­Salzsensitivität des Menschen

    Der neu entwickelte Salzbluttest (SBT) erfasst anhand einer Blutprobe quantitativ die individuelle Natriumsensitivität.

    Methoden-Rationale: Die erythrozytäre Glykokalyx spiegelt die Kapazität der Gefäß-Glykokalyx wider, Salzbelastungen abzupuffern, indem Natriumionen gebunden und dabei osmotisch inaktiviert werden.

    Die Aussagekraft des SBT basiert auf der Differenz der Sedimentationsgeschwindigkeiten von Erythrozyten in zwei Elektrolytlösungen unterschiedlicher Natriumkonzentration.

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  • Dialysat-Natrium-Vorschreibung bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz

    Die in vielen Dialysezentren gängige Praxis, Patienten mit höherem Blutdruck ein niedrigeres Dialysat-Natrium vorzuschreiben, ist unseren Analysen zufolge kritisch zu hinterfragen.

    Nach eigenen Untersuchungen sind höhere Dialysat-Natrium-Vorschreibungen nicht mit schlechteren Outcomes assoziiert, sondern sogar mit besseren.

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  • Salzkonsum in der Allgemeinbevölkerung und bei Patienten mit chronischem Nierenversagen – Zeit zum Umdenken?

    Aktuelle epidemiologische Studien weisen auf ein erhöhtes Risiko für Tod und Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei niedriger Kochsalzzufuhr in der Allgemein­bevölkerung hin.

    Eine kaliumreiche Ernährung und damit hohe Kaliurese ist mit einem niedrigeren Blutdruck und einem Überlebensvorteil in der Allgemeinbevölkerung assoziiert.

    Studien zu einer Natriumrestriktion bei CKD mit harten Endpunkten fehlen bislang.

    Es stellt sich die Frage, ob die von der WHO oder auch KDIGO geforderten Ziele einer ­generell niedrigen Natriumzufuhr sinnvoll sind.

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  • Fragen zur Praxis: Wie viel Salz vertragen Nierenpatienten?

    Die ideale Menge der Kochsalzzufuhr bei Nierenpatienten sollte eigentlich eine klare Sache sein („je weniger Salz, desto besser“), alleine rezenteste Daten aus der weitgehend nierengesunden Allgemeinbevölkerung lassen auch gewisse Zweifel aufkommen, tatsächlich ist die Datenlage dünn und widersprüchlich. Neueste Datensätze…

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Herz & Niere: Neph 03|2014

  • Herzinsuffizienz mit erhaltener Linksventrikelfunktion

    Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) stellt sowohl diagnostisch als auch therapeutisch eine besondere Herausforderung dar.

    HFpEF-Patienten sind ähnlich wie Patienten mit reduzierter Linksventrikel­funktion (HFrEF) hoch symptomatisch und weisen eine hohe Sterblichkeitsrate auf.

    HFpEF wird sehr häufig von pulmonaler Hypertonie und Niereninsuffizienz begleitet.

    Da die bei HFrEF bewährten Medikamente in der Indikation HFpEF bisher nicht überzeugen konnten, wird intensiv an neuen Arzneistoffen geforscht (Riociguat, Vericiguat, Macitentan, Neprilysin-Inhibitoren etc.).

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  • „The Kidney breaks your Heart“

    Niereninsuffizienz-Patienten zeigen in der Regel keine profunde systolische Funktionseinschränkung (Auswurfleistung), jedoch in einem hohen Prozentsatz eine diastolische Dysfunktion entsprechend einer Relaxationsstörung, Linksherzhypertrophie (Remodelling) und einem erhöhten systolischen pulmonalarteriellen Druck.

    Beim Gros der Nierenerkrankungen gibt es nahezu kongruente Risikofaktoren und Komorbiditäten wie für die diastolische Funktionsstörung: häufig jahrelanger arterieller Hypertonus mit mikro- und makrovaskulären Veränderungen, besonders bei Diabetikern auch chronische Inflammation.

    Hoffnungskandidaten bei der Suche nach einem Überleben-verlängerndem Präparat speziell bei der Konstellation CKD mit diastolischer Dysfunktion: Sildenafil, Riociguat oder die Kombination ARB mit Neprilysin-Inhibitor.

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  • Terminator der chronischen Herz- und bald auch Niereninsuffizienz?

    Die Metalloprotease Neprilysin (NEP) ist als Schlüsselenzym für den Abbau natri­uretischer Peptide (ANP, BNP und CNP) aus therapeutischer Sicht interessant: NEP-Hemmer verhindern den Abbau der natriuretischen Peptide und fördern damit deren kardiovaskuläre Effekte, wie Natriurese und Blutdrucksenkung.

    Rezent publizierte Studienergebnisse (PARADIGM-HF-Studie) lassen hoffen, sowohl Herz- als auch Niereninsuffizienz durch die neue Medikamentengruppe der ARNis (Kombination aus Angiotensin-Rezeptor-Blocker und Neprilysin-Hemmer) künftig therapeutisch besser entgegentreten zu können.

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  • Fragen zur Praxis: Herz & Niere im Fokus

    Die erst rezent gewonnenen Erkenntnisse über die Pathophysiologie der Herzinsuffizienz bei chronisch niereninsuffizienten Patienten sowie deren steigende Inzidenz stellen den Kliniker heutzutage vor neue Herausforderungen im klinischen Alltag. Über die richtige und frühzeitige Diagnose chronisch nierenkranker Patienten mit HFrEF (Heart…

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Wenn Leber und Niere streiken: Neph 02|2014

  • Das hepatorenale Syndrom

    Bei Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung tritt vermehrt eine Nieren­insuffizienz auf.

    Bereits geringgradige Anstiege des Serumkreatinins gehen mit einer Verschlechterung der Prognose einher. Frühzeitige Maßnahmen zur Verbesserung der Nierenfunktion können die Prognose deutlich verbessern.

    Das hepatorenale Syndrom (HRS) ist bei etwa einem Drittel der Patienten die Ursache des Nierenversagens.

    Die derzeitige Standardtherapie des HRS umfasst die Gabe von Vasopressoren wie Terlipressin in Kombination mit Humanalbumin. Damit kann in etwa 25–50 % der Patienten eine Normalisierung der Nierenfunktion erzielt werden.

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  • Zur Auswahl des Nierenersatztherapie-Regimes bei hepatorenalem Syndrom (HRS) – Was tun, wenn Leber und Niere streiken?

    Differenziert wird zwischen HRS Typ 1 (rascher Beginn, medianes Überleben 1 bis 3 Wochen) und HRS Typ 2 (charakterisiert v. a. durch Diuretika-refraktären Aszites, medianes Überleben 6 Monate).

    Die Nierenfunktionsverschlechterung im Rahmen des HRS ist funktionell und daher bei ­entsprechender Therapie oder nach Lebertransplantation wieder potenziell reversibel.

    Therapie bei HRS Typ 1: Vasokonstriktoren und Albumin als Therapie der Wahl, bei massivem Aszites Punktion; extrakorporale kontinuierliche Nierenersatztherapie; übergeordnetes Ziel: Lebertransplantation.

    In Einzelfällen transjugulärer portosystemischer Shunt (TIPS) zur Verbesserung der ­Nierenfunktion.

    Bei HRS Typ 2 auch Peritonealdialyse bei Patienten mit Kontraindikation für eine ­TIPS-Implantation oder bei therapierefraktärem Aszites diskutierbar.

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  • Lebertransplantation alleine vs. kombinierte Leber-Nieren-Transplantation

    Die Nierenfunktion stellt bei Patienten mit Leberzirrhose einen wesentlichen ­prädiktiven Faktor nicht nur vor, sondern auch ganz wesentlich nach Lebertransplantation (LT) dar.

    Bei vorbestehender Niereninsuffizienz kommt es bei mehr als der Hälfte der Patienten unmittelbar nach der LT zu einer weiteren Progredienz der Nierenerkrankung. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, ob nicht grundsätzlich bei jedem Patienten mit präoperativ eingeschränkter Nierenfunktion eine kombinierte Leber- und Nierentransplantation (kLNT) in Erwägung gezogen werden sollte.

    Die Indikation zur kLNT ist häufig eine individuelle Entscheidung. Die internationalen Richtlinien geben eine gewisse Hilfestellung. Die endgültige Entscheidung muss jedoch in enger Zusammenarbeit aller beteiligten Fachdisziplinen gestellt werden.

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  • Therapie der chronischen Hepatitis B und C bei Nierenerkrankungen

    Die chronische Hepatitis B und C können heute gut behandelt werden.

    Die chronische Hepatitis B wird in den meisten Fällen mit Nukleosid- oder Nukleotid-Analoga behandelt, welche in ihrer Dosis der Nierenfunktion entsprechend angepasst werden.

    Die Effektivität der Therapie der chronischen Hepatitis C hat sich in den letzten Jahren deutlich verbessert, die Nebenwirkungen sind jedoch weiterhin sehr relevant.

    Bis auf wenige Ausnahmen werden die meisten PatientInnen mit chronischer Hepatitis C und eingeschränkter Nierenfunktion auf die Interferon-freien Regime warten können, so dass sich die Indikation zu einer Interferon-basierten Therapie heute nur noch selten stellen wird.

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  • Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt bei Leber- und Nierenerkrankungen

    Die Hyponatriämie ist mit einer Prävalenz von ca. 50 % die häufigste Elektrolyt­störung im Rahmen einer Leberzirrhose und stellt einen starken prognostischen Faktor dar.

    Bei Patienten mit Leberzirrhose, aber auch bei jenen mit chronischen Hepatitiden wird oftmals eine respiratorische Alkalose beobachtet, die mit Progredienz der Erkrankung zunimmt.

    Bei Lebererkrankungen wirken metabole Säure-Basen-Störungen häufig gegensinnig ­(hypoalbuminämische Alkalose und hyperchloräme Alkalose) und resultieren in einem ­normalen Netto-pH-Wert.

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Niere und antihypertensive Therapie: Neph 01|2014

  • Das RAAS als Therapieansatz in der Nephrologie

    Eine spezifische, blutdruckunabhängige Nephroprotektion durch RAAS-Blocker bei proteinurischen Nierenerkrankungen (und schlechter Blutdruckeinstellung) ist möglich. Für eine Vielzahl von Patienten mit arterieller Hypertonie bieten RAAS-Hemmer aber wahrscheinlich keine oder eine nur sehr geringe Nephroprotektion jenseits der Drucksenkung.

    Die rechtzeitige Diagnose einer arteriellen Hypertonie in Verbindung mit einem frühzeitigen Therapiebeginn ist nach wie vor die beste Nephroprotektion und ist auch effektiv in der Verhinderung kardiovaskulärer Todesfälle.

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  • Quo vadis RAAS-Blockade?

    Eine RAAS-Blockade durch entweder ACE-Inhibitoren oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker hat in großen klinischen Studien der letzten zwei Jahrzehnte positive Effekte auf das renale und/oder Gesamtüberleben erbracht, eine Kombination von ACEi und ARB im Sinne einer dualen RAAS-Blockade gilt jedoch aufgrund einer erhöhten Nebenwirkungsrate in allen Stadien der chronischen Niereninsuffizienz als obsolet.

    Speziell bei Dialysepatienten muss bei einer medikamentösen Interferenz am RAAS-System eine verzerrte Volumen-, Hormon- und Angiotensin-Regulation berücksichtigt werden. Die durch Analysen von Patienten mit nicht-dialysepflichtiger Niereninsuffizienz gewonnenen Daten sollten deshalb nicht unreflektiert auf die Dialysepopulation übertragen werden.

    Für alternative Therapieansätze am RAAS wie etwa Aldosteron-Antagonisten gibt es speziell zu Patienten mit Herzinsuffizienz überzeugende Daten als Add-on zu ACEi bzw. ARB.

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  • Experteninterview: Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems bei chronischer Niereninsuffizienz in der Praxis

    Frage 1: Gibt es nach derzeitiger Studienlage noch Indikationen, die eine sog. duale RAS-Blockade bei PatientInnen mit chronischer Niereninsuffizienz ­rechtfertigen? Frage 2: Welchen Stellenwert hat ­gegenwärtig Aliskiren bei PatientInnen mit CKD? Frage 3: Sollen PatientInnen an der Hämo- oder Peritonealdialyse…

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  • Endothelin-Antagonisten bei diabetischer Nephropathie

    Auch bei diabetischer Nephropathie ist die Albuminurie ein wichtiger ­Prognosefaktor für kardiovaskuläre Ereignisse.

    Eine inkomplette Reduktion der Proteinurie und der Verlust der GFR trotz „optimaler“ antihypertensiver Medikation machen eine zusätzliche therapeutische Intervention ­dringend notwendig.

    Endothelin-Antagonisten als vermutlich potenteste Senker einer Albuminurie haben in klinischen Studien bei diabetischer Nephropathie zu einer markanten Reduktion der Proteinurie geführt.

    In den bisher verwendeten hohen Dosierungen traten jedoch eine hypotone Dehydratation bis hin zu akuter Herzinsuffizienz als Nebenwirkung auf. Somit muss bei Entwicklung und Einsatz von Endothelin-Antagonisten auf eine möglichst niedrige Dosierung und den Wasser- und Elektrolythaushalt geachtet werden.

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  • Hypertonietherapie bei Diabetes mellitus ohne Nephropathie

    Eine frühzeitige Behandlung der Hypertonie ist besonders bei diabetischen ­PatientInnen wichtig, um kardiovaskuläre Komplikationen zu vermeiden und auch die Progression der Nierenerkrankung zu minimieren.

    Zielblutdruck bei DiabetikerInnen ohne Albuminurie: 140/90 mmHg, kein Benefit für eine deutlichere Blutdrucksenkung.

    Als antihypertensives Therapieregime ist die Kombination aus ACE-Hemmer/Angiotensin­rezeptorblocker/Renininhibitor mit einem lang wirksamen Kalziumantagonisten (z. B. Amlo­dipin) zu empfehlen.

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Wichtige Aspekte der Peritonealdialyse: Neph 03|2013

  • Physiologische Grundlagen der Peritonealdialyse und Prinzipien der PD-Verfahren

    Die Peritonealdialyse (PD) nutzt das Peritoneum als „nicht ideale“ semipermeable ­Membran, die für Wasser und für gelöste Stoffe permeabel ist.

    Das Peritoneum hat individuell unterschiedliche Transporteigenschaften, die anhand des peritonealen Äquilibrationstests evaluiert werden (Differenzierung zwischen „low“, „low average“, „high average“ und „high transportern“).

    Die Transporteigenschaften des Peritoneums können sich im Laufe der Behandlung verändern.

    Um die erforderliche Ultrafiltration zu erreichen, stehen Peritonealdialyselösungen mit unterschiedlichen osmotischen Eigenschaften zur Verfügung.

    Die meisten Patienten können das ihren Wünschen und Bedürfnissen am ehesten entsprechende PD-Verfahren wählen. Rund zwei Drittel werden daher mit APD behandelt.

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  • Nichtinfektiöse Komplikationen der Peritonealdialyse

    Dieser Beitrag gibt einen Überblick über die diagnostische Abklärung und das therapeutische Vorgehen bei nichtinfektiösen Komplikationen der Peritonealdialyse.

    Häufige Probleme sind unter anderem Völlegefühl, Appetitlosigkeit und Übelkeit (bis 20 %), katheterassoziierte Ausflussprobleme (5–20 %), Muffenextrusion (3,5–17 %), Leckagen (2–40 %), Hernien (ca. 9 %) oder auch Hämoperitoneum (ca. 6 %).

    Neben den medizinischen Problemen kann die PD auch eine soziale und psychologische Herausforderung darstellen.

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  • Dialyselösungen – Grundlagen, Indikationen, Ergebnisse

    Biokompatible Dialyselösungen sollen über viele Jahre eine effiziente Peritonealdialyse ermöglichen.

    Die Zusammensetzung der Dialyselösung und das Dialyseregime können direkt oder indirekt zu einer irreversiblen Schädigung der peritonealen Dialyseeigenschaft führen.

    Verbesserungen von Biokompatibilität und Dialyseeffizienz werden durch Modifikation des osmotischen Agens und durch Einsatz isoosmolarer Wirkstoffe oder glukosehältiger Lösungen mit geringer GDP-Konzentration angestrebt.

    Harte Endpunktdaten zum Effekt moderner, biokompatibler Dialyselösungen auf das Langzeitüberleben oder das technisches Überleben der Peritonealdialysepatienten fehlen noch.

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  • Infektiöse Komplikationen bei der Peritonealdialyse

    Die PD-assoziierte Peritonitis stellt hinsichtlich Morbidität und Mortalität die ­wichtigste Komplikation der Peritonealdialyse dar.

    Nicht beherrschbare Katheterinfekte sind ein wesentlicher Risikofaktor für die Entwicklung einer Peritonitis.

    Das regional sehr unterschiedliche Keimspektrum bei PD-assoziierter Peritonitis lässt eine generelle Empfehlung für die antibiotische Peritonitistherapie nicht zu.

    Ein zentrumsspezifisches Infektionsmonitoring trägt entscheidend zur Entwicklung therapeutischer Strategien und zur Optimierung einer effizienten Infektionsprophylaxe bei.

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  • Die Peritonealdialyse intensivieren, die Dialysequalität verbessern

    Nationale und internationale Guidelines empfehlen sowohl für die kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) als auch für die automatisierte Peritonealdialyse (APD) einen Kt/V-Zielbereich ≥ 1,7/Woche.

    Die Kreatinin-Clearance sollte vor allem bei APD-Patienten bestimmt werden.

    Zur Verbesserung der peritonealen Mittelmolekül-Clearance muss die Peritonealhöhle ­ständig mit Dialysat gefüllt sein (CAPD oder kontinuierliche zyklische PD).

    Natrium und Wasserhaushalt sind immer in Zusammenhang mit dem Ernährungsstatus zu beurteilen. Klare Empfehlungen fehlen weitgehend.

    Eine vermehrte Glukosebelastung schädigt Struktur und Funktion der Peritonealmembran.

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  • Patientenauswahl für PD: Wer ist geeignet?

    Peritonealdialyse (PD) als Ersttherapie kann zu einem langfristigen Überlebensvorteil gegenüber der Hämodialyse (HD) führen.

    Neben klaren medizinischen Indikationen und Kontraindikationen bestimmen ­Persönlichkeitsstruktur und soziales Umfeld die Eignung eines Patienten für die PD.

    Für die PD eignen sich nur Patienten, die Selbstverantwortung übernehmen können und ­wollen und die erkrankungsbedingte Freiheitseinschränkung akzeptieren.

    Für Kinder ist die APD eine gute Option, da sie einen nahezu ungestörten Tagesablauf ­ermöglicht.

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Kindernephrologie: Neph 02|2013

  • Das nephrotische Syndrom bei Kindern und Jugendlichen

    Die Langzeitprognose des steroidsensiblen idiopathischen nephrotischen ­Syndroms ist ausgezeichnet.

    Über 80 % der Kinder sind steroidsensibel.

    Die standardisierte Steroidtherapie dient auch der Klassifikation.

    Primär ist bei typischer Präsentation keine Nierenbiopsie indiziert.

    Zyklosporin A, Mycophenolat-Mofetil und Rituximab werden als steroidsparende Zusatzbehandlungen angewendet.

    Genetische Untersuchungen sind bei Säuglingen, Steroidresistenz, familiärer Häufung und vor Nierentransplantation sinnvoll.

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  • Die Rolle des Komplementsystems beim hämolytisch-urämischen Syndrom (HUS)

    STEC-HUS ist die häufigste Ursache für ein akutes Nierenversagen im Kindesalter. 10–20 % der mit STEC infizierten Patienten entwickeln ein HUS.

    Patienten mit STEC-HUS benötigen üblicherweise nur eine symptomatische Therapie.

    Das atypische HUS (aHUS) wird meist durch eine genetisch bedingte Komplementdysregulation verursacht.

    aHUS hat im Vergleich zum STEC-HUS eine deutlich schlechtere Langzeitprognose. Mittel der 1. Wahl ist der monoklonale Antikörper Eculizumab.

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  • Das Nierenversagen in der Neugeborenenperiode

    Die in den ersten Lebenstagen variablen Serumkreatininwerte und die ­physiologische Anurie erschweren die Diagnostik.

    Die Ursachen sind meist prärenal und die Niereninsuffizienz daher oft reversibel.

    Durch Optimierung der Flüssigkeitszufuhr kann die Nierenfunktion verbessert und oft eine vollständige Erholung der Nieren ohne bleibende Schäden erreicht werden.

    Bei Neugeborenen ist die Peritonealdialyse das favorisierte Nierenersatzverfahren.

    Die Mortalität bei Neugeborenen mit oligo- oder anurischem Nierenversagen beträgt bis zu 80 %.

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  • Perinatale Nephrologie aus der Sicht des Kinderurologen

    Die meisten angeborenen Veränderungen des Urogenitalsystems werden vor der Geburt diagnostiziert.

    Die für die Indikationsstellung zur Therapie wichtigste Untersuchung ist der nach ca. 48 Stunden aussagekräftige postnatale Ultraschall.

    Eine Obstruktion der ableitenden Harnwege kann zu Infektion und Nierenfunktionsverlust führen und einen akuten Notfall darstellen.

    Die Therapie richtet sich nach der Lokalisation der Obstruktion (subvesikal, vesikoureteral, Ureterabgangsstenose).

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  • Peritonealdialyse bei Kindern

    Die Peritonealdialyse kann bereits ab der Geburt erfolgreich und sicher und bis zur klar angestrebten Nierentransplantation durchgeführt werden.

    Die Peritonealdialyse eigent sich für Kinder und Säuglinge besser als die Hämodialyse.

    Komplikationsrate und Mortalität wurden in den vergangenen Jahren immer weiter ­reduziert.

    Eltern, denen pränatal ein hohes Risiko für ein chronisches Nierenversagen bekannt ist, ­dürfen Schwierigkeiten und Komplikationen der PD nicht verschwiegen werden.

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  • Nierentransplantation im Kindesalter

    Die Nierentransplantation ist die beste Nierenersatztherapie im Kindesalter und bietet eine optimale körperliche, psychische und soziale Rehabilitation.

    Besonderheiten sind die kurze Wartezeit auf ein Transplantat, der hohe Anteil von Verwandtenspenden, häufige urologische Fehlbildungen und eine initial verstärkte Immunsuppression mit IL-2-Rezeptor-Antikörpern.

    Ergebnisse: 5-Jahres-Transplantatüberleben: 80 %, 5-Jahres-Patientenüberleben: 95 %, akute Abstoßungsreaktionen im ersten Posttransplantjahr: ca. 12 %.

    Langfristige Probleme sind ungenügendes Aufholwachstum, maligne Erkrankungen und ein hohes Maß an Non-Adhärenz.

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Diabetes & Niere: Neph 01|2013

  • Diabetische Nephropathie – Prävention, Progression, Zielwerte

    Durch Senkung des HbA1c auf Werte < 7,0 % kann das Neuauftreten einer Mikroalbuminurie und die Progression zur Makroproteinurie bei Typ-1- und Typ-2-Diabetikern effektiv reduziert werden.

    Der renoprotektive Effekt einer optimierten Blutzuckereinstellung ist fraglich. Hypoglykämien müssen wegen des assoziierten kardiovaskulären Risikos strikt vermieden werden.

    Mit zunehmender Niereninsuffizienz sinkt das nephroprotektive Potenzial der Blutzuckereinstellung.

    Bei Patienten mit Niereninsuffizienz gilt ein systolischer Blutdruckzielwert von 120–140 mmHg (ab dem Stadium der Mikroalbuminurie: 120–130 mmHg).

    Bei Hypertonie bzw. ab dem Stadium der Mikroalbuminurie sollten auch bei Normotension ACE-Hemmer oder AT1-Blocker zum Einsatz kommen (keine duale RAAS-Blockade).

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  • Diabetestherapie bei Niereninsuffizienz

    Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist der HbA1c-Wert meist falsch niedrig oder falsch hoch.

    Die zunehmende Nierenfunktionseinschränkung erhöht das Hypoglykämierisiko.

    Nur diese Antidiabetika können in unveränderter Dosis bis zur dialysepflichtigen Nieren­insuffizienz verwendet werden: das Insulinsekretagogum Repaglinid, der Sulfonylharnstoff Gliquidon, der Insulinsensitizer Pioglitazon, der Alpha-Glukosidasehemmer Acarbose und der DPP-4-Hemmer Linagliptin.

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  • 32 Jahre Pankreastransplantation in Innsbruck

    Seit der ersten Pankreastransplantation in Innsbruck im Dezember 1979 haben sich die Therapieergebnisse dramatisch verbessert, inzwischen liegen von mehr als 500 Transplantationen Langzeitergebnisse vor.

    Zu den wichtigsten Faktoren für das Patientenüberleben und das Organüberleben zählen die sorgfältige kardiologische Evaluation der potenziellen Organempfänger und eine intensivierte Infektionsprophylaxe, was zu einer weiteren Verbesserung führt.

    Die kombinierte Pankreas-Nieren-Transplantation ist Therapie der Wahl beim niereninsuffizienten Typ-1-Diabetiker.

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  • Klassifikation der diabetischen Nephropathie

    Zur Standardisierung der Terminologie schlägt die Renal Pathology Society eine Klassifikation der diabetischen Nephropathie auf Basis der glomerulären Läsio­nen vor.

    Anzuwenden ist die Klassifikation auf Nierenstanzzylinder mit ≥ 10 Glomerula bei klinischer Diagnose eines Diabetes mellitus.

    Die Endotheldysfunktion begünstigt die abnorme Akkumulation von extrazellulären Matrixproteinen in der glomerulären Basalmembran und im Mesangium und damit die Entwicklung der diabetischen Nephropathie.

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  • Diabetische Nephropathie im Wandel der Zeit

    Die Inzidenz der diabetischen Nephropathie ist in den vergangenen Jahrzehnten drastisch gesunken.

    Dazu haben vor allem die verbesserte Blutzuckereinstellung, der weit verbreitete Einsatz von ACE-Hemmern bzw. AT2-Blockern, eine verbesserte Lipideinstellung und die geringere Zahl der Raucher unter den Diabetespatienten beigetragen.

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  • Update diabetische Nephropathie 2013

    Die Inzidenz von Typ-2-Diabetikern an der Nierenersatztherapie sinkt.

    Mehrere DPP-4-Hemmer können, je nach Substanz mit oder ohne Dosisanpassung, bei Patienten mit Niereninsuffizienz eingesetzt werden.

    Die Kontraindikation für Metformin bei höhergradiger Niereninsuffizienz ist zu hinterfragen.

    Für jüngere, neu diagnostizierte Diabetiker gilt ein Blutdruckzielwert < 130/80 mmHg, bei fortgeschrittener Erkrankung, höherem Alter und vermehrter Komorbidität ein Zielbereich von 130–135 mmHg systolisch.

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  • Messung von Flüssigkeitsvolumina bei Hämodialysepatienten: Stand der Technik und aktuelle Fortschritte

    Eine deutliche Expansion des Extrazellulärvolumens ist bei Hämodialysepatienten mit einer signifikant erhöhten Mortalität assoziiert.

    Bioimpedanzverfahren ermöglichen die Bestimmung von Flüssigkeitsstatus, Fett- und Muskelmasse und des „Trockengewichts“ von Dialysepatienten.

    Indikatormethoden als Goldstandard sind in der Praxis nur bedingt anwendbar.

    Sonographische Methoden und andere indirekte Verfahren lassen höchstens semiquantitative Rückschlüsse zu.

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Glomerulonephritis: Neph 04|2012

  • IgA-Nephropathie


    Primäres Ziel ist eine optimale supportive Therapie mit Fokus auf antihypertensive und antiproteinurische Maßnahmen.

    Bei persistierender Proteinurie oder progredienter Nierenfunktionsverschlechterung muss der Einsatz von Kortikosteroiden erwogen werden.

    Die Kombination von Steroiden mit zytotoxischen Medikamenten wird nicht empfohlen.

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  • Membranöse Glomerulopathie


    Nach Ausschluss einer sekundären Ursache ist eine antiproteinurische und antihypertensive Therapie für mindestens 6 Monate sinnvoll, solange die Nierenfunktion stabil bleibt und keine schweren Komplikationen des nephrotischen Syndroms auftreten.

    Als initiale immunsuppressive Therapie werden Kalkineurininhibitoren mit oder ohne Steroid oder Zyklophosphamid mit Steroid empfohlen.

    Die Daten zu Rituximab sind vielversprechend.

    PLA2R-Antikörperspiegel sind für Diagnose und Therapiemonitoring geeignet.

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  • Rekurrenz der fokal segmentalen Glomerulosklerose nach Nierentransplantation


    Bei Nierentransplantation aufgrund einer FSGS limitiert eine FSGS-Rekurrenz den Therapieerfolg.

    Bei der Rekurrenz spielen Permeabilitätsfaktoren, die die glomeruläre Filtrationsbarriere schädigen, eine wesentliche Rolle.

    Therapieansätze wie Plasmapherese, Rituximab oder TNF-α-Blockade beruhen auf Fallberichten und Fallserien. Größere Studien bleiben abzuwarten.

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  • Lupusnephritis 2012


    Jede glomeruläre Mikrohämaturie und/oder Proteinurie >0,5 g EW/24 h stellt bei SLE auch bei normaler Nierenfunktion eine Indikation zur Nierenbiopsie dar.

    Die Therapie richtet sich nach der Histologie entsprechend der ISN/RPS-2003-Klassifikation.

    Die proliferativen Formen (LN Class III und IV) sind die schwersten Verlaufsformen.

    Die Induktionstherapie besteht aus MMF (3 g/Tag) oder Low-Dose-Zyklophosphamid i. v. (EURO Lupus) in Kombination mit Steroiden, alternativ Rituximab; die Erhaltungstherapie aus MMF oder Azathioprin.

    Eine regelmäßige nephrologische Kontrolle ist lebenslang erforderlich.

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Junge Niere – Nachwuchsforschung: Neph 03|2012

Harnwegsinfektionen: Neph 02|2012

  • Fallstricke in der Diagnostik und Therapie von Harnwegsinfekten

    Ältere Personen mit Harnwegsinfektionen kommen oft primär wegen thorakalen Schmerzen ins Krankenhaus.

    E. coli ist der Haupterreger von Harnwegsinfekten, die Resistenzsituation macht betroffen.

    Eine asymptomatische Bakteriurie bedarf in der Regel keiner antibiotischen Therapie.

    Beim unkomplizierten Harnwegsinfekt reicht eine Therapiedauer von 1–5 Tagen.

    Harnwegsinfekte bei Männern erfordern immer eine antibiotische Therapie.

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  • Epidemiologie von Harnwegsinfektionen

    Bakteriurie und Harnwegsinfekte (HWI) können, müssen aber nicht assoziiert sein.

    Asymptomatische Bakteriurien sind speziell bei alten und pflegebedürftigen Menschen besonders häufig.

    Ein erhöhtes Risiko für HWI haben pflegebedürftige Menschen, sexuell aktive Frauen, Diabetiker, Nierentransplantierte sowie Patienten mit Harnblasenkathetern.

    Bei den meisten HWI handelt es sich um unkomplizierte Harnwegsinfekte. Nur etwa 2 % sind komplizierte Infekte.

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  • Stellenwert der mikrobiologischen Diagnostik bei Harnwegsinfektionen

    Aufgrund der Resistenzsituation ist bei der Abklärung von Harnwegsinfektionen zunehmend eine mikrobiologische Diagnostik mit Antibiogramm erforderlich.

    E. coli ist sowohl im ambulanten Bereich als auch im Krankenhaus nach wie vor der mit Abstand häufigste Erreger von HarnwegsinfektionenAminopenicilline müssen unbedingt mit einem β-Laktamasehemmer kombiniert werden.

    Cephalosporine sollten ausschließlich im Spitalsbereich, ausreichend hoch dosiert und intravenös verabreicht werden.

    Bei Einsatz von Fluorochinolonen ist ein initiales Antibiogramm unverzichtbar.

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  • Management der asymptomatischen Bakteriurie

    Die asymptomatische Bakteriurie ist in erster Linie als Kolonisation und nicht als Infektion zu betrachten und daher in der Regel nicht behandlungsbedürftig.

    Eine Indikation zur antibiotischen Therapie besteht in der Schwangerschaft zur Verhinderung der Pyelonephritis und zur Senkung der Frühgeburtlichkeit sowie vor urologischen Eingriffen mit zu erwartender mukosaler Blutung.

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  • Akute Zystitis

    Neue Erkenntnisse zur Pathogenese des Harnwegsinfekts (HWI) erklären die unterschiedliche Empfindlichkeit von Patienten gegenüber Erregern.

    Eine symptombezogene klinische Untersuchung sollte immer bei HWI-Erstmanifestation, bei Pyelonephritis und bei Verdacht auf einen komplizierten Krankheitsverlauf erfolgen.

    Ein HWI kann mittels Harnmikroskopie bei entsprechender Erfahrung weitestgehend bewiesen oder ausgeschlossen werden (Harnsediment).

    Bei unkomplizierter Zystitis ist eine empirische Therapie mit Fosfomycin oder Nitrofurantoin vertretbar. Standard ist die kurzzeitige Stoßtherapie über 1–3 Tage.

    Bei Verdacht auf Pyelonephritis wird unter Beachtung der lokalen Resistenzsituation so früh wie möglich mit einer Behandlung begonnen.

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  • Rezidivierende Harnwegsinfektionen

    Bei jeder Episode eines rezidivierenden Harnwegsinfekts (rHWI) sollte eine Harn­kultur mit Antibiogramm veranlasst werden.

    Bei rHWI kommen Antibiotika nicht nur therapeutisch, sondern auch prophylaktisch zum Einsatz.

    Antibiotische Single-Shot-Therapien sind bei rHWI-Episoden nicht indiziert.

    In Studien untersuchte Präventivmaßnahmen mit unterschiedlicher Wirksamkeit sind die Immunprophylaxe, das Ansäuern des Harns, Cranberry-Saft oder auch Probiotika (auch intravesikal).

    Übertriebene genauso wie mangelnde Intimhygiene ist kontraproduktiv.

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  • Akute Pyelonephritis

    Meist geht der Pyelonephritis eine Infektion des unteren Harntraktes voraus.

    Die klinische Abgrenzung der Pyelonephritis zum fieberhaften Harnwegsinfekt ist oft schwierig.

    Die akute unkomplizierte Pyelonephritis ist die Domäne der Fluorchinolone; Alternative sind Cephalosporine der 2. und 3. Generation.

    Urosepsis und abszedierende Pyelonephritis sind potenziell lebensbedrohliche Erkrankungen, die hoch dosierte Breitbandantibiose erfordern.

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  • Harnwegsinfektionen nach Nierentransplantation

    HWI machen zwischen 40 und 50 % aller Infektionen nach Nierentransplantation aus; die Inzidenzraten variieren zwischen den Transplantzentren beträchtlich.

    HWI dürften ein Risikofaktor für das Transplantatüberleben sein.

    Eine generelle antibiotische HWI-Prophylaxe nach Nierentransplantation wird derzeit nicht empfohlen.

    Meist muss mit einer empirischen Therapie mit sehr gut harngängigen Antibiotika begonnen werden, die sowohl gramnegative als auch grampositive Erreger erfassen.

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  • NEPHROLITHIASIS: Pathogenese und metabolische Abklärung

    Die Pathogenese der Steinbildung ist heterogen und komplex, da eine Vielzahl von Faktoren an der Steinbildung beteiligt ist. Auch wenn bei vielen Steinpatienten keine isolierte Ursache für die Steinentwicklung gefunden werden kann, muss zumindest ein Risikoprofil erstellt werden. Risiko-Indizes ermöglichen die Abschätzung der Wahrscheinlichkeit für eine Steinrekurrenz.

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SysKid: Neph 01|2012

  • Frühstadium chronischer Nierenerkrankungen: Aktueller Stand der Diagnostik und Therapie

    Nierenerkrankungen verlaufen bei Patienten mit Diabetes heterogen. Neben der Albuminurie wäre ein Panel von komplementären Biomarkern zur Prognose und Therapiebewertung sehr hilfreich.

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  • Omics-Technologien zur Analyse von chronischen Nierenerkrankungen

    Transcriptomics, Proteomics und Metabolomics liefern tiefere Einsichten in die Pathophysiologie chronischer Nierenerkrankungen und ermöglichen Differenzierungen, die der histologischen oder klinischen Untersuchung entgehen. Multiparametrische Biomarker sind die Hoffnungsträger zur frühzeitigen Diagnose der CKD.

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  • In-vitro-Modelle und zelluläre Mechanismen chronischer Nierenerkrankungen

    Chronisch progrediente Nierenerkrankungen münden unabhängig von der auslösenden Ursache in eine gemeinsame Endstrecke, deren finales Stadium als Nierenfibrose bezeichnet wird. Intensive Forschungsbemühungen haben eine Reihe neuer Erkenntnisse über die zugrunde liegenden zellulären Vorgänge gebracht. Sie sind sowohl für das Verständnis der Pathogenese als auch die Entwicklung neuer diagnostischer und therapeutischer Strategien entscheidend.

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  • Integrative Analyse von Omics-Daten zu chronischen Nierenerkrankungen

    Auch in der nephrologischen Forschung sucht man zunehmend im Rahmen von Omics-Studien nach neuen Biomarkern für pathophysiologische Prozesse. Anhand einiger Beispiele soll gezeigt werden, wie diese Erkenntnisse auf chronische Nierenerkrankungen (CKD) angewendet wurden. Im Anschluss werden einige Methoden vorgestellt, mit denen die Resultate von Einzelstudien bioinformatisch verschnitten werden, um weitere Erkenntnisse abzuleiten.

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  • Biobanking im Rahmen der chronischen Nierenerkrankungen

    Der Aufbau und die wissenschaftliche Nutzung von Biobanken liegen im Interesse der Allgemeinheit, da jeder erkrankte Mensch vom medizinischen Fortschritt profitieren kann. Noch fehlen allerdings die dringend nötigen, klaren rechtlichen Rahmenbedingungen.

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  • Biomarker aus dem Umfeld chronischer Nierenerkrankungen

    Neue Biomarker für die Diagnostik chronischer Nierenerkrankungen müssen zahlreiche Hürden nehmen, bevor sie in der Routine eingesetzt werden können. Die Bewertung sollte weitgehend auf klinischen Daten und nicht auf einer Korrelation zu etablierten Laborparametern basieren.

     

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  • Chronische Nierenerkrankung: Epidemiologie und neue Risikofaktoren

    Epidemiologische Daten zur chronischen Nierenerkrankung fehlen in Österreich und in vielen anderen EU-Ländern. SysKid beginnt nun in Österreich, diese Lücke durch Zusammen führung von Hauptverbandsdaten und Labordaten zu schließen. Erste Analysen der ONTARGET-Studie, durchgeführt von SysKid-Wissenschaftern, liefern teilweise sehr überraschende Erkenntnisse über die Risikofaktoren.

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  • Disease platforms als Grundlage integrativer Analyse in der nephrologischen Forschung

    Das EU-FP7-Projekt SysKid entwickelt integrative bioinformatische Methoden mit Fokus auf den frühen Status der chronischen Nierenerkrankung. Diese umfassende, multidisziplinäre Herangehensweise erbringt einen wesentlichen methodologischen Beitrag im Rahmen von phänotypspezifischen „disease platforms“ in der nephrologischen Forschung.

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Hypertonie & Niere: Neph 04|2011

  • Sympathikusblockade als zentrale Therapieoption bei Hypertonie und Endorganschäden

    Die Sympathikusaktivierung ist ein wesentlicher Faktor nicht nur im Rahmen der essenziellen Hypertonie, sondern auch für die Entstehung verschiedener kardiovaskulärer und renaler Erkrankungen. Neben etablierten medikamentösen Strategien zur Verringerung der sympathischen Aktivität hat sich das Behandlungsspektrum nun um die renale Sympathikusdenervierung und die Barorezeptorstimulation erweitert.

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  • Renale Sympathikusdenervierung

    Seit eine minimal-invasive Methode zur spezifischen Reduktion sympathischer Nervenfasern in der Nierenarterienwand zur Verfügung steht, hat die renale Sympathikusdenervierung eine Renaissance erfahren. Noch ist die Datenlage limitiert, die Ergebnisse geben aber Hoffnung auf eine neue Behandlungsoption bei therapieresistenten Hypertonikern. In Österreich werden alle behandelten Patienten in einem Register erfasst.

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  • Natriuretika

    Die Effizienz der unterschiedlichen Diuretikaklassen wird einerseits von der reabsorptiven Kapazität des Tubulusabschnittes bestimmt, an dem sie wirken, andererseits von dessen Lokalisation. Das macht Diuretika sehr gezielt einsetzbar.

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  • Niere und RAS* – Kontroverses, Provokantes und Neues

    Hinsichtlich der nephroprotektiven Wirkung der RAS-Hemmer ist eine gewisse Ernüchterung eingetreten und das Verständnis des RAAS hat sich etwas gewandelt. Vielleicht wird es in absehbarer Zeit möglich sein, durch gezieltes Eingreifen in neu entdeckte Komponenten des RAAS chronische kardiale und renale Erkrankungen besser zu beeinflussen, als uns dies heute gelingt.

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  • Das Aldosteron-Paradoxon

    Aldosteron hat in Abhängigkeit vom sekretorischen Stimulus unterschiedliche Funktionen. Der zugrunde liegende Mechanismus wird immer besser verstanden, ist aber noch nicht restlos geklärt. Dem essenziellen Hypertonie-Paradoxon könnten Genvarianten zugrunde liegen.

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  • Nierenarterienstenose: Relevanz, Abklärung und Therapie

    Die Notwendigkeit, Sinnhaftigkeit und Art der Diagnostik einer Nierenarterienstenose gehören zu den umstrittensten Aspekten der Hypertensiologie.

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HIV & Niere: Neph 03|2011

  • Update HIV

    Die Prognose von Patienten mit einer HIV-Infektion hat sich dank verbesserter Behandlungsmöglichkeiten dramatisch verbessert. Da eine effektive Vakzine fehlt, ist eine Bewältigung des globalen Problems in den nächsten Jahrzehnten aber weiterhin nur durch den breiten Einsatz antiretroviraler Substanzen in Therapie und/oder Prophylaxe zu erwarten.

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  • Therapie und Management der HIV-Infektion

    Durch die moderne antiretrovirale Therapie ist die HIV-Infektion zu einer gut behandelbaren
    Erkrankung geworden. Hier ein Überblick über die Indikation zur Therapie, die Therapieziele
    und die empfohlenen Strategien.

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  • Pathophysiologie und Pathodiagnostik HIV-assoziierter Nierenerkrankungen

    Folgen der HIV-Infektion werden immer mehr zur Aufgabe für die nephrologische Diagnostik und Therapie. Die Niere rückt zunehmend in den Fokus jener Faktoren, die Überlebensdauer und -qualität der HIV-Infizierten bestimmen.

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  • HIV und Eigennierenerkrankung

    Die Nierentransplantation bei HIV-Erkrankung und auch HIV-assoziierte Eigennierenerkrankungen werden in der Nephrologie in den nächsten Jahren zunehmend von auch klinischem Interesse werden. Dieser Beitrag gibt einen kurzen Überblick über den Wissensstand.

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  • HIV und Dialyse

    Das Überleben HIV-positiver Patienten hat sich seit Einführung der kombinierten antiretroviralen Therapie dramatisch verbessert. Bedingt durch HIV-assoziierte Glomerulopathien und renale Veränderungen anderer Genese werden Nephrologen zunehmend mit der Entscheidung im Hinblick auf eine optimale Nierenersatztherapie bei HIV-positiven Patienten konfrontiert.

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  • HIV-positiv – ist Transplantation wirklich eine Option?

    Obwohl das Transplantatüberleben bei HIV-infizierten Patienten schlechter ist als im Gesamtkollektiv, bleibt die Nierentransplantation bei geeigneten Patienten eine wertvolle Therapieoptin mit potenziell gutem Behandlungserfolg.

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Nierenstein: Neph 02|2011

  • Diätmaßnahmen als primäre Metaphylaxemaßnahmen bei Nephrolithiasis

    Drei von fünf Episoden einer Nephrolithiasis sind Rezidive. Durch Beachtung spezifischer
    Ernährungsempfehlungen kann das Risiko für eine neuerliche Nierensteinbildung gesenkt werden.

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  • Medikamente bei Nephrolithiasis: Therapie und Metaphylaxe

    Bis zu 90% der Steinrezidive könnten durch konsequente Anwendung medikamentöser und diätetischer Maßnahmen verhindert werden. Die therapeutischen Möglichkeiten reichen von der Alkalisierung oder Ansäuerung des Harns über Thiazide und urikostatische Therapie bis hin zur Gabe von Kalzium und Magnesium. Bei bekannter Steinzusammensetzung ist eine spezifische Metaphylaxe möglich.

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  • Prinzipien der interventionellen Steinbehandlung

    Die extrakorporale Stoßwellentherapie und endourologische Therapieverfahren haben schnittoperatives Vorgehen oder die Schlingenextraktion bei der Steinentfernung abgelöst. Das therapeutische Vorgehen wird laufend an die immer besseren technischen Möglichkeiten angepasst.

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Update in der Dialyse: Neph 01|2011