Bettnässen heute

Dank Vereinheitlichung der Terminologie ist „Enuresis“ jetzt wieder gleichbedeutend mit Bettnässen – egal ob nachts oder beim Mittagsschlaf – und unabhängig davon, ob zusätzlich eine Tagessymptomatik besteht oder nicht1. Das Problem ist unverändert häufig.

Rund 20% der Erstklässler nässen zumindest gelegentlich ein, 4% mindestens zweimal pro Woche. Buben sind fast doppelt so häufig betroffen wie Mädchen. Der Großteil der Kinder hat außerdem eine gewisse Tagessymptomatik2, die aber nicht mehr „Enuresis diurna“ genannt werden soll, denn der Terminus Enuresis ist jetzt ganz für das Einnässen im Schlaf reserviert. Enuresis ist kein einheitliches Krankheitsbild, sondern wird wieder als Symptom verstanden, dessen Ursache im Einzelfall oft nicht aufgedeckt werden kann. Damit es zur Enuresis kommt, müssen zwei Voraussetzungen erfüllt sein: (1) die Nachharnmenge übersteigt die Blasenkapazität und (2) Harndrang und Harnabgang werden nicht als ausreichender Weckreiz wahrgenommen: Die Kinder befinden sich im Moment des Einnässens oft nicht in Tiefschlafphasen, sind aufgrund eines „Arousal Failure“ aber nicht in der Lage, ganz wach zu werden2. Die Abklärung erfolgt pragmatisch, mit dem Ziel, therapeutische Konsequenzen abzuleiten.

Diagnostik

An erster Stelle steht eine detaillierte Anamnese, bei der abgesehen von Zeitpunkt und Häufigkeit des nächtlichen Einnässens, vor allem nach Tagessymptomatik (hohe Miktionsfrequenz, Urge, Inkontinenz, Haltemanöver; Startschwierigkeiten, Mitpressen, unterbrochener Harnstrahl etc.), Harnwegsinfekten und Obstipation gefahndet wird, um behandlungsbedürftige Funktionsstörungen zu erkennen. Die Obstipation ist gerade bei Kindern mit Tagessymptomatik und/oder Harnwegsinfekten ausgesprochen häufig, wird aber oft nicht als Problem wahrgenommen. Als Kriterien für eine Obstipation sind harter, knolliger, großvolumiger Stuhl und schmerzhafte Defäkation wichtiger als die Stuhlfrequenz. Mit Hilfe der „Bristol Stool Scale“3, die leicht im Internet zu finden ist (z.B. http://en.wikipedia.org/wiki/Bristol_ Stool_Scale), kann man Eltern und Kinder anschaulich nach der vorherrschenden Stuhlkonsistenz fragen. Bereits bei der Erstvorstellung soll ein Trink- und Miktionsprotokoll über zwei Tage und Nächte mitgebracht werden. Es kann vorher zugeschickt oder aus dem Internet ausgedruckt werden. Die erhobenen Spontanharnmengen werden mit altersgemäßen Normalwerten verglichen. Die erwartete Blasenkapazität (EBC – Estimated Bladder Capacity) wird für Kinder zwischen 5 und 12 Jahren nach der Formel [EBC = (Alter+1) x 30 ml] berechnet. Physiologischerweise entspricht die größte Spontanharnmenge des Miktionsprotokolls in etwa der EBC. Die Spontanharnmenge wird als klein oder groß bezeichnet, wenn sie unter 65% oder über 150% der EBC liegt1. Restharn kann eine kleine Blasenkapazität vortäuschen. Daher sollte zumindest einmal eine Restharnmessung durchgeführt werden. Der Bestimmung der Nachtharnmenge kommt bei Enuretikern besondere Bedeutung zu, denn sie bietet einen primären therapeutischen Angriffspunkt. Sie wird durch wiederholtes nächtliches Aufwecken oder – einfacher – durch Abwiegen der Windel bestimmt. Die erste Morgenharnmenge wird dazugerechnet. Von einer großen Nachtharnmenge spricht man, wenn sie über 130% der EBC liegt1. Das Aufzeichnen der Trinkmengen lässt oft inadäquates Trinkverhalten erkennen: Manche Kinder trinken erst am Nachmittag und Abend, antagonisieren so die physiologische nächtliche Antidiurese und erzeugen eine große Nachtharnmenge.

Die körperliche Untersuchung sollte eine Palpation des Abdomens (Stuhlknollen?) und eine Inspektion der Lumbosakralregion (Bogenschlussanomalie?) einschließen. Eine Harnuntersuchung ist beim Erstkontakt zum Ausschluss von Harnwegsinfekt und Glukosurie wichtig. Wir führen immer eine Ultraschalluntersuchung von Nieren und Blase inklusive Restharnbestimmung durch. Von Leitlinien wird diese Bildgebung bei anamnestisch primärer monosymptomatischer Enuresis allerdings nicht verlangt2, denn sonografische Auffälligkeiten finden sich fast ausschließlich bei Kindern mit Tagessymptomatik und/oder Harnwegsinfekten.
Wenn Anamnese und Blasensonografie Hinweise auf eine Blasenentleerungsstörung geben (z.B. infolge von Beckenbodenzwicken, Meatusstenose oder Harnröhrenklappen), führen wir ein Flow-EMG durch. Der typische monosymptomatische Enuretiker bietet solche Hinweise in aller Regel aber nicht und benötigt kein Flow-EMG. Gleichermaßen helfen MCU, invasive urodynamische Abklärung und Zystoskopie in Diagnostik und Therapie des Symptoms Enuresis nicht weiter und bleiben anderen Patientengruppen vorbehalten.

Behandlung

Eine Behandlung des Symptoms Bettnässen erfolgt ab dem 5. Geburtstag, aber nur dann, wenn das Kind selbst – nicht nur die Eltern – auch bereit dazu ist. Die Motivation des Kindes ist absolute Voraussetzung. Sie kann durch Einnässkalender und Belohnungsschemata positiv beeinflusst werden. Primäre therapeutische Ansatzpunkte sind Nachtharnmenge, Blasenkapazität und Weckschwelle.
Die Nachtharnmenge: Eine erhöhte Nachtharnmenge lässt sich oft normalisieren, indem die Haupttrinkmenge vom Nachmittag auf den Vormittag verlagert wird. Dann lässt sich auch die abendliche Trinkmenge leichter einschränken. Das früher übliche komplette abendliche Trinkverbot wird von den Kindern meist unterlaufen. Bleibt die Nachtharnmenge trotz normalisierten Trinkverhaltens weiter erhöht, kann sie durch eine pharmakologische Antidiurese mit Desmopressin normalisiert oder sogar eingeschränkt werden. Idealerweise führt man eine Dosistitration durch, beginnend mit der niedrigsten Dosis, ansteigend, bis die Nachtharnmenge normalisiert oder das Kind trocken oder die Dosisobergrenze erreicht ist. Die Gabe erfolgt eine Stunde vor dem Schlafengehen. Der Effekt ist evidenzbasiert. In Studien wurden 3 bis 48% der Patienten ganz trocken. Die Therapie ist symptomatisch, nicht kurativ, abruptes Absetzen führt zum Rezidiv2. Daher wird die Dosis langsam, in monatlichen Abständen, ausgeschlichen. Beim Rezidiv wird auf die zuletzt wirksame Dosis erhöht.
Überaktive Blase: Kleine Spontanharnmengen lassen sich durch Halteübungen und Oxybutynin vergrößern, der antienuretische Effekt dieser Maßnahmen ist aber marginal4. Anticholinergika kommen daher vorwiegend zur Behandlung der Tagessymptomatik zum Einsatz. Wenn die Enuresis auf Desmopressin allein nicht anspricht, kann bei überaktiver Blase die Kombination mit einem Anticholinergikum aber hilfreich sein. Erste Wahl bei Enuresis mit überaktiver Blase ist aber die Alarmtherapie.
Alarmsysteme: Die Weckschwelle lässt sich gelegentlich schon durch Weglassen der Windel senken. Alarmsysteme bieten eine effektive und evidenzbasierte Möglichkeit der Behandlung. In einer Metaanalyse aus 56 randomisierten Studien wurden 2/3 der Kinder innerhalb von 3 bis 6 Monaten trocken. Die Hälfte blieb es auch nach Beendigung der Behandlung, 2/3 davon ohne Nykturie2. Diese Therapie bietet sich bei motiviertem Kindern und motiviertem Umfeld ab einem Alter von ca. 7 Jahren an. Erfolgskriterien sind: kleine Blasenkapazität und häufige Enuresis. Negative prognostische Parameter sind: mehrere Einnässepisoden pro Nacht, fehlende Weckreaktion auf das Alarmsignal, schlechte Bildung und geringes Engagement der Eltern. Manche Desmopressin- und Alarm-Versager sprechen sekundär auf eine kombinierte Desmopressin-Alarm-Therapie an5.
Alternativen: Die Behandlung der Obstipation zeigte in einer unkontrollierten Studie einen antienuretischen Effekt2. Imipramin ist in der Behandlung der Enuresis evidenzbasiert. Aufgrund beschriebener Todesfälle bei Überdosierung ist das Medikament aber höchstens dann einsetzbar, wenn alle anderen Optionen erfolglos blieben. Psychologische Auffälligkeiten sind bei Enuretikern häufiger. Ein Zusammenhang mit der Enuresis ist möglich, wird aber meist überinterpretiert. Das durchschnittlich etwas reduzierte Selbstwertgefühl der Enuretiker lässt sich durch eine effektive Behandlung der Enuresis steigern2. Hinsichtlich komplementärmedizinischer Behandlungen existieren einzelne kleinere Studien, die einen gewissen Therapieeffekt durch Akupunktur oder Laser-Akupunktur6, Homöopathie7, Chiropraxis oder Hypnose8 gefunden haben. Großangelegte Studien fehlen.

Take-Home-Message

Bettnässen ist häufig. Die wichtigsten diagnostischen Instrumente sind Anamnese und Miktionsprotokoll. Damit sollen einerseits weitergehende Miktionsstörungen und Obstipation erkannt und andererseits eine selektive Therapie der Enuresis ermöglicht werden. Eine Behandlung erfolgt ab 5 Jahren, aber nur wenn das Kind auch dazu motiviert ist. Am Anfang steht die Umverteilung der Haupt-Trinkmenge vom Abend auf den Vormittag. In der weitergehenden Behandlung der Enuresis sind Desmopressin (v.a. bei erhöhter Nachtharnmenge) und Alarmsysteme (v.a. bei überaktiver Blase) gleichrangig Instrumente erster Wahl. Anticholinergika allein hatten in Studien keinen ausreichenden antienuretischen Effekt. 

OA Dr. Christoph Berger, FEBU
Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz

1) Neveus H et al., J Urol 2006; 176:314
2) Robson WLM; N Engl J Med 2009; 360:1429
3) SJ et al., 1997; 32:9
4) Van Hoeck KJ et al., J Urol 2007; 178:2132
5) Kamperis K et al., J Urol 2008; 179:1128
6) Radmayr C et al., Eur Urol. 2001; 40:201-5.
7) Ferrara P et al., Pediatr Nephrol. 2008; 23(2):269-74.
8) Glazener CM et al., Cochrane Database Syst Rev. 2005; 18;(2):CD002911