Chirurgische Therapie des HCC

Ob eine Resektion eines HCC möglich ist, hängt von folgenden Voraussetzungen ab:

1. allgemeine Operabilität des Patienten
2. ausreichende Leberrestfunktion
3. dem Tumor selbst (Größe, Anzahl, Verteilung, Lokalisation, Fernmetastasen)

Allgemeine operabilität des Patienten: Da es bei Leberresektionen zu erheblichen Kreislaufbelastungen kommen kann, ist vor allem eine gute kardiale Abklärung notwendig. Auch das Alter spielt eine entscheidende Rolle, so steigt mit zunehmendem Alter bei Leberresektionen die perioperative Mortalität.1

Ausreichende Leberrestfunktion: Bei einem HCC in einer ansonsten gesunden Leber gelten die gleichen Kriterien für das notwendige funktionelle Leberrestvolumen (ca. 30 %) wie für jede Leberresektion. Ein Großteil der HCCs (50–80 %) entsteht jedoch auf Basis eine Leberzirrhose. Eine Resektion ist bei Patienten mit Child-A-Zirrhose unter bestimmten Voraussetzungen sinnvoll. Das maximal resezierbare Volumen reduziert sich hierbei jedoch, abhängig von der zu erwartenden Funktion der Restleber2–4. Bei Patienten mit fortgeschrittener Zirrhose und limitierter Tumorausbreitung ist die Lebertransplantation Therapie der Wahl.5 Hier ist es sinnvoll, ein „Bridging“ zur Transplantation, im Sinne von Chemo embo lisation( en) oder Radiofrequenzablation(en) durchzuführen.

Dem Tumor selbst: In der gesunden Leber können auch große HCCs und bilobär auftretende HCCs reseziert werden. Unter Umständen ist eine Pfortaderembolisation zur Hypertrophie der kontralateralen Segmente oder ein zweizeitiges Verfahren notwendig. Der große Vorteil im radikalen chirurgischen Ansatz ist einerseits, dass mittels intraoperativer Sonografie okkulte Herde erkannt (und reseziert) werden, andererseits sämtliche Lymphknoten im Leberhilus und entlang des Truncus coeliacus entfernt werden können. Eine Reihe von Studien zeigt einen klaren Überlebensvorteil der Patienten nach Resektion vs. alleiniger Radiofrequenzablation oder Chemembolisation6–8.

Präoperative Abklärung: neben den Untersuchungen, die zur Feststellung der allgemeinen Operabilität eines Patienten durchgeführt werden (Ergometrie, Spirometrie, Echokardiografie, ev. Koronar-CT oder Koronarangiografie), sind folgende Voruntersuchungen notwendig:

• Körperstamm-CT zum Ausschluss extrahepatischer Manifestationen
• 4-Phasen-CT der Leber, Volumetrie der verbleibenden Lebersegmente
• ev. ergänzend MRT und Kontrastmittelsonografie
• ev. Biopsie
• Tumormarker (CEA, AFP, CA-19-9)
• Leberfunktionstests (ICG-Test, LIMAX-Test)

Methoden zur evaluation der Leber(rest)funktion: In den letzten Jahren wurden mehrere Methoden zur Messung der Leberfunktion etabliert (e. g. LIMAX-Test9). Mit Hilfe dieser Tests lässt sich präoperativ abschätzen, ob einem Patienten eine Leberresektion in dem erforderlichen Ausmaß zugemutet werden kann. Diese Verfahren werden mit der CT-Volumetrie kombiniert, um so die Leberrestfunktion zu ermitteln.

Technik: Unterschieden werden:

• anatomische Resektionen:
  – (erweiterte) Hemihepatektomie rechts
  – (erweiterte) Hemihepatektomie links – Lebersegmentresektionen
• atypische Resektionen

Allen gemeinsam ist, dass nach Laparatomie eine intraoperative Sonografie durchgeführt wird, um eventuelle weitere Herde zu erkennen. Sollte die Resektion möglich sein, werden sämtliche Lymphknoten am Leberhilus und entlang der A. hepatica communis und des Truncus coeliacus entfernt. nun werden die Resektionsgrenzen definiert. Bei größeren Resektionen werden entsprechend rechts oder links die A. hepatica, die Pfortader und die Lebervene durchtrennt, um Blutungen vorzubeugen. In der Resektionsphase wird mit unterschiedlichen Techniken (e. g. Ultraschalldissektor) das Parenchym durchtrennt, Gallenwege und Blutgefäße werden mittels Ligaturen und Titanclips versorgt. Anschließend werden die Resektionsfläche versiegelt und 1–2 Drainagen eingelegt, bevor die Bauchdecke verschlossen wird.

Anästhesie: Entscheidend ist ein niedriger zentralvenöser Druck, um einer Stauung der Restleber vorzubeugen und um Blutungen zu verhindern. In den meisten Fällen gelingt es, den Patienten noch am OP-Tisch zu extubieren.

Postoperative Phase: Abhängig vom Resektionsausmaß und der Leberrestfunktion kann sich die frühe postoperative Phase unterschiedlich gestalten. Entscheidend ist auch hier ein niedriger zentralvenöser Druck. Ebenso bedeutend sind ein enge konsequente Überwachung der Laborwerte sowie postoperative Sonografien. Wichtig bei eingeschränkter Leberfunktion ist die Substitution von Gerinnungsfaktoren (e. g. Frischplasmen). Der stationäre Aufenthalt beträgt je nach Resektionsausmaß 5–15 Tage.

Komplikationen: Zu den Komplikationen nach Leberresektionen gehören neben den allgemeinen postoperativen Komplikationen (Infekte, Pulmonalarterienembolie) das postoperative Leberversagen, nachblutungen und Gallelecks. Im Falle eines zum Glück sehr selten auftretenden Leberversagens hat sich neben der Substitution von Gerinnungsfakturen ein extrakorporales Verfahren zur Unterstützung der Leberfunktion bewährt. nachblutungen (unter 5 %) sind Folge einer derangierten Gerinnung, die durch Optimierung der Gerinnung zum Sistieren kommen. Gallelecks (10–20 %) können zu einem lokalen Infekt an der Resektionsfläche führen. Hier hat sich die Spülung mit Hilfe von Saugspüldrainagen bewährt. Sollte es zu keinem Sistieren des Gallelecks kommen, wird eine ERC mit Papillotomie und ev. Stenteinlage zur Verbesserung des Galleabflusses durchgeführt. Reoperationen sind sehr selten.

Laparoskopische Resektionen: Zunehmend werden in der Leberchirurgie auch minimal invasive Verfahren eingesetzt, insbesondere bei kleinen peripher gelegenen Tumoren. Hier muss jedoch der Vorteil der schnelleren postoperativen Erholung dem onkologischen Risiko gegenübergestellt werden.

Ergebnisse: Das 1-, 3- und 5-Jahres-Überleben nach Leberresektion beim HCC laut einer rezenten Studie beträgt 84 %, 69 % und 42 % und ist somit sämtlichen nicht-chirurgischen Verfahren überlegen.

 FACT-BOX

Die Resektion des HCC ist Therapie der Wahl in der nicht-zirrhotischen Leber und in der zirrhotischen Leber bei ausreichender Leberrestfunktion, solange keine Lebertransplantation zur Diskussion steht.

Eine sorgfaltige praoperative Abklarung ist obligatorisch.

Postoperative Komplikationen sind selten, das Patientenuberleben im Vergleich zu anderen Verfahren uberlegen.

 1 Adam R., Frilling A., Elias D. et al., Br J Surg 2010; 97 (3):366
2 Ruzzenente A., Valdegamberi A., Campagnaro T. et al.,World J Gastroenterol 2011; 17 (46):5083
3 Ruzzenente A., Guglielmi A., Sandri M., et al.,
J Gastrointest Surg 2012; 16 (2):301
4 Berry K., Ioannou G.N., Am J Transplant 2012; 12 (3):706
5 Hanish S.I., Knechtle S.J., Oncology (Williston Park) 2011; 25 (8):752
6 Huang J., Hernandez-Alejandro R., Croome K.P. et al., J Gastrointest Surg 2011; 15 (2):311
7 Vivarelli M., Guglielmi A., Ruzzenente A. et al., Ann Surg 2004; 240 (1):102
8 Guglielmi A., Ruzzenente A., Valdegamberi A. et al., J Gastrointest Surg 2008; 12 (1):192
9 Stockmann M., Lock J.F., Malinowski M., Niehues S.M., Seehofer D., Neuhaus P., HPB (Oxford) 2010; 12 (2):139
10 Worns M.A., Bosslet T., Victor A. et al., Scand J Gastroenterol 2012; 47 (6):718