Der Wert von Symptom-Assessments in den letzten Lebenstagen

Die Erfahrungen der Autor:innen in Ausbildung, Weiterbildung und bei Fachvorträgen zeigen, dass symptomlindernde Therapien bei sterbenden Menschen ungezielt erfolgen – entsprechend traditionellen Handlungsweisen (vgl. „Mythos Vendalperfusor“¹). Anders als in der heute viel beschworenen „personalisierten Medizin“ kommen den Sterbenden außerhalb der Palliativmedizin häufig institutionelle pharmakologische Sterberituale zu. Es darf daher nicht wundernehmen, wenn ungenügend therapierte Symptome oder die Angst davor der in Österreich am häufigsten genannte Faktor für die Entscheidung zum assistierten Suizid sind.²
Assessment-Tools in der Palliativmedizin ermöglichen die systematische Erfassung des physischen und psychischen Befindens von Patient:innen, die sich nicht mehr selbst äußern können. Durch den Einsatz standardisierter Fremdbeobachtungsinstrumente wie RASS-PAL (Sedierung), RDOS (Atemnot), BESD (Schmerzen) und CAM (Delir) kann das multiprofessionelle Behandlungsteam selbst bei tiefer Bewusstseinseinschränkung verlässliche Rückschlüsse auf Symptome ziehen. Dies sichert eine bedarfsgerechte, symptomlindernde Therapie am Lebensende.³

Das mehrdimensionale Symptom-Assessment bei Sterbenden

In der palliativmedizinischen Versorgung stoßen klassische Methoden der Patientenbefragung (Selbsteinschätzung = der Goldstandard) in der finalen Lebensphase (die letzten 7 Lebenstage^{4, 5}) an ihre Grenzen. Fortschreitende Kognitionsdefizite, fortgeschrittene Demenzerkrankungen, das Delir am Lebensende oder gezielte Sedierung führen dazu, dass Patient:innen ihre Bedürfnisse verbal nicht mitteilen können. Die Einschätzung der Symptome dauert wenige Minuten und kann auch von nichtärztlichem Personal gemacht werden. Pflegepersonal erfasst den Score,wenn diese Arbeit eine ärztliche Konsequenz zur Folge hat (Anpassung der Therapie).
Klinische Fremdbeobachtungstools dienen als „Übersetzungshilfe“ für körperliche und psychische Stresssignale. Die standardisierte Anwendung dieser Skalen im klinischen Alltag gewährleistet eine adäquate Reaktion auf vorliegende Symptome:

Der patientenseitige Wert der Instrumente besteht aus

• Identifikation (Wahrnehmung) quälender Symptome bei Menschen, die am Lebensende nicht (mehr) verbal kommunizieren können
• Indikationsstellung für potente Medikamente am Lebensende
• Absicht einer annähernden Objektivierung komplexer Phänomene, Reduktion von willkürlicher individueller Interpretation beobachtbarer Phänomene
• Verlaufskontrolle im arbeitsteiligen Prozess: präzise Überwachung, ob eingeleitete medikamentöse oder pflegerische Maßnahmen die Symptomlast beeinflussen (z. B. zur Steuerung der symptomlindernden Medikation)
• Gemeinsame Sprache: interdisziplinäre Kommunikation auf Basis eindeutiger, reproduzierbarer Score-Werte (verbessert die interprofessionelle Kommunikation)

RASS-PAL: Richmond Agitation-Sedation Scale, Palliative Version (Sedierung)

Die RASS-PAL-Skala⁶ ist ein zentrales Instrument zur Überwachung der Sedierungstiefe und des Agitationsniveaus im palliativmedizinischen Kontext. Sie modifiziert die klassische intensivmedizinische RASS-Skala dahingehend, dass zur Bestimmung des Bewusstseinszustandes auf belastende, schmerzhafte Reize verzichtet wird. Die Skala deckt ein Spektrum von +4 (hochgradig agitiert) über 0 (aufmerksam und ruhig) bis zu –5 (nichterweckbar) ab. Positive Werte (+1 bis +4) dokumentieren zunehmende Unruhe, Angst, Aggressivität oder körperliche Agitation. Negative Werte (–1 bis –5) beschreiben die Tiefe einer therapeutischen Sedierung oder den Grad der quantitativen Bewusstseinsminderung. Eine leichte Sedierung entspricht einem Wert von –1 bis –2, bei dem Patient:innen auf Ansprache kurz Blickkontakt herstellen (Tab. 1).

Tab. 1: RASS-PAL-Skala zur Bestimmung der Bewusstseinslage/Sedierungstiefe bei einer palliativen Sedierungstherapie

Klinischer Nutzen der RASS-PAL-Skala: Die RASS-PAL-Skala ist bei der Durchführung einer palliativen Sedierungstherapie unverzichtbar. Sie stellt sicher, dass Patient:innen genau so tief sediert werden, wie es zur Linderung therapierefraktären Leidens notwendig ist, ohne eine unbeabsichtigte Überdosierung herbeizuführen. Sie zeigt bei Werten ≤ –2 an, dass Sedativa nicht indiziert sind.

RDOS: Respiratory Distress Observation Scale (Atemnot)

Atemnot (Dyspnoe) gehört zu den am meisten gefürchteten Symptomen in der Sterbephase. Wenn Patient:innen das Ausmaß ihrer Atemnot nicht mehr auf einer visuellen Analogskala beziffern können, greift die Respiratory Distress Observation Scale.⁷ Die RDOS beruht rein auf der strukturierten Beobachtung physiologischer und behavioraler Parameter. Bewertet werden 8 klinische Kriterien mit jeweils 0 bis 2 Punkten (Tab. 2).

 Tab. 2: Respiratory Distress Observation Scale (RDOS)

Klinischer Nutzen der RDOS: Ein Gesamtwert ab 3 Punkten signalisiert das Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Atemnot. Die RDOS ermöglicht eine rasche Entscheidung zur Anpassung der medikamentösen Therapie – etwa durch die bedarfsgerechte Applikation von Opioiden (und Anxiolytika bei RASS-PAL < –2).

BESD: Beurteilung von Schmerzen bei Demenz

Schmerzassessment bei Menschen mit schwerer kognitiver Einschränkung erfordert sensitive Beobachtungsverfahren. Die BESD-Skala⁸, basierend auf dem US-amerikanischen PAINAD-Tool, ist speziell darauf ausgerichtet, Schmerzanzeichen anhand nonverbaler Verhaltensweisen strukturiert zu erfassen. BESD ist für multimorbide demenzkranke Menschen validiert, kann dennoch auch für Menschen im Sterbeprozess verwendet werden. BESD kann von professionell Betreuenden und auch von Lai:innen angewendet werden. Das Pflegepersonal beobachtet die betroffene Person über einen Zeitraum von etwa 2 Minuten in Ruhe oder während einer Pflegehandlung. Evaluiert werden 5 Kategorien (jeweils mit 0 bis 2 Punkten bewertet) (Tab. 3).

Tab. 3: Beurteilung von Schmerz bei Demenz (BESD)

Klinischer Nutzen der BESD: Ein addierter Gesamtwert ab 2 Punkten deutet auf Schmerzen hin; Werte ab 6 Punkten signalisieren massiven, akut behandlungsbedürftigen Disstress. Das Tool verhindert, dass Schmerzzustände fälschlicherweise als „demenzbedingte Verhaltensauffälligkeit“ fehlinterpretiert und mit ungeeigneten Neuroleptika statt mit Analgetika therapiert werden. Da die Schmerzprävalenz am Lebensende 66–73 % beträgt⁹, ist nicht bei jeder sterbenden Person Opioid indiziert. Bei Fehlen von Schmerzen im Sterben stellt eine ungezielte Schmerztherapie eine Fehl- bzw. Übertherapie dar!

CAM: Confusion Assessment Method (Delir)

Das Delir ist ein akut auftretendes, fluktuierendes neuropsychiatrisches Syndrom, das in der Palliativmedizin, v. a. am Lebensende, exzessiv häufig vorkommt. Es geht mit massiver innerer Not für die Patient:innen und einer hohen Belastung für die Angehörigen einher. Die CAM ist der klinische Goldstandard zur schnellen Identifikation und Abgrenzung eines Delirs.¹⁰

Der diagnostische Algorithmus der CAM prüft 4 Kernmerkmale:

• Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf: Zeigt der geistige Zustand plötzliche Veränderungen oder Schwankungen im Tagesverlauf?
• Aufmerksamkeitsstörung: Hat die betroffene Person erhebliche Schwierigkeiten, Gedanken zu fokussieren oder Gesprächen zu folgen?
• Desorganisiertes Denken: Äußert sich die Person ungeordnet, unlogisch oder sprunghaft?
• Veränderte Bewusstseinslage: Liegt Hyperaktivität (Hyperalertness), Somnolenz (Drowsiness) oder Stupor vor?

Die Diagnose eines Delirs wird positiv gestellt, wenn Merkmale 1 und 2 sowie zusätzlich entweder Merkmal 3 oder 4 zutreffen (Tab. 4).

 Tab. 4: Confusion Assessment Method (CAM) (Inouye 1990, dt. Version Bickel 2007)

Klinischer Nutzen der CAM: In der Palliativmedizin hilft die CAM (insbesondere in den spezialisierten Varianten wie der CAM-ICU für nonverbale/sedierte Patient:innen), das oft übersehene hypoaktive Delir rechtzeitig zu erkennen. Dadurch können rasch reversible Ursachen (wie Harnverhalt, Dehydration oder Medikamentennebenwirkungen) behoben oder symptomlindernde, effektivere nichtmedikamentöse und/oder medikamentöse Strategien eingeleitet werden.

Resümee

Die Implementierung standardisierter Assessment-Tools wie RASS-PAL, RDOS, BESD und CAM transformiert die Versorgung Sterbender zu einer evidenzbasierten Symptomlinderung. Diese Tools stellen sicher, dass nonverbale Signale schwerstkranker und sterbender Menschen nicht ungehört verhallen, sondern direkt in maßgeschneiderte, würdevolle Therapiekonzepte einfließen – denn ein „würdevolles Sterben“ ist für alle Sterbenden und Sterblichen (wie Sie, geneigte:r Leser:in) ein Ziel. Es betrifft uns alle, daher sollten wir eine Kultur etablieren, in der auch wir – ganz selbstbezogen – einen Rahmen für einen der existenziell bedeutsamsten Prozesse unseres Lebens vorfinden werden.

„Oft tut auch der Unrecht, der nichts tut. Wer das Unrecht nicht verbietet, wenn er kann, der befiehlt es.“ (Marc Aurel)

Dank an Elisabeth Höpperger, Rudolf Likar, Veronika Mosich und Alexander Müllner für ihre ehrenamtliche Mitarbeit an den Assessment-Tools der OPG.³ Die genannten Assessment-Tools stehen frei zugänglich auf der Website der Österreichischen Palliativgesellschaft unter „Aktuelles“ im Bereich „Assessment-Tools“ als Download zur Verfügung.