Empfehlungen zum Therapiemanagement

Die PsA hat sich historisch als kleine Schwester der rheumatoiden Arthritis (RA) etabliert, was sich sowohl in der Wissenschaft als auch in therapeutischen Ansätzen widerspiegelt. So wurden viele Instrumente zur klinischen Beurteilung ausgeborgt, wie z. B. die ACR20/50/70-Ansprechraten oder der DAS28-Index. Auf therapeutischer Ebene wurden Medikamente wie Methotrexat (MTX), Sulfasalazin und Leflunomid nur aufgrund beobachteter Wirkung in der RA auch in der PsA angewandt, trotz geringer Datenlage aus klinischen Studien.

Therapieoptionen

Die therapeutische Landschaft hat sich in den letzten zwei Dekaden dramatisch verändert. So wurden anfangs für die PsA synthetische Medikamente eingesetzt, welche sich wie bereits erwähnt lediglich durch ihre Effektivität in der RA, Testung in unkontrollierten Studien oder hinsichtlich empirischer Datenlage hierfür qualifiziert hatten. Demzufolge wird MTX auch aktuell immer noch von der Europäischen Rheumaliga EULAR als Basistherapeutikum der ersten Wahl für PsA empfohlen; obwohl die einzige randomisierte Studie keinen signifikanten Effekt auf die Gelenkmanifestationen gegenüber Placebo zeigen konnte. Die Anwendung von Sulfasalazin in der PsA hingegen weist mehrere, z. T. kleinere Studien auf, die wenig konsistente Ergebnisse auf die Arthritis zeigen konnten. Die Wirkung von Sulfasalazin in dieser Indikation dürfte letztlich in Summe nur einen geringen Benefit mit sich bringen. Die Schlussfolgerung einer Metaanalyse diesbezüglich existierender Daten unterstützt diese These. Leflunomid ist das einzige synthetische Medikament zur Behandlung der PsA mit belegter Wirkung (randomisierte klinische Studie in der Indikation PsA).

Biologika: Mit Ankunft der Inhibitoren von Tumor-Necrosis-Factor-alpha (TNF) wurde ein neues Kapitel aufgeschlagen. Die Biologika (Antikörper oder Rezeptorkonstrukte) konnten deutliche und signifikante Wirkungen sowohl auf die Haut, Arthritis, Enthesitis, Daktylitis als auch auf die Entzündung des Achsenskeletts (Spondylitis) zeigen. Sie wurden schnell zu den Referenzsubstanzen für alle weiteren Entwicklungen am therapeutischen Sektor der PsA.
Es folgten Medikamente, die die Arthritis der PsA gleichermaßen gut wie die TNF-Inhibitoren behandeln konnten, auf die Haut aber noch deutlich bessere Effekte als die bereits etablierten Therapiekonzepte erzielten. Die neuen Substanzen interagieren als Interleukin-(IL-)17-Blocker direkt mit einem Schlüsselzytokin der psoriatischen Entzündung. Andere üben diese Wirkung mehr indirekt durch Blockade von IL-23 und folgemäßiger Hemmung der Aktivierung der Lymphozytenpopulation, welche mitunter IL-17 produziert. Auch die bei der RA erfolgreich eingesetzte Hemmung der Kostimulation von Lymphozyten wurde in der PsA bestätigt und zugelassen.
Aber auch auf der Seite der synthetischen Basistherapie gab es neue Entwicklungen: Hier gelangten orale Medikamente auf den Markt, die gezielt entwickelt wurden, um mittels spezifischer Prozesse in die Pathogenese der Erkrankung einzugreifen. Inhibitoren der Phosphodiesterase 4 (PD4) und der Janus-Kinasen (JAKs) sind die hier relevanten Vertreter.

Krankheitsaktivität und Therapieerfolg

Mit dem „Treat-to-Target“-Konzept wurde auch für das strategische Management der PsA eine klare Linie vorgegeben, welche die zielgerichtete Therapie zum Nutzen der Patienten in den Vordergrund stellt: Nicht die Verbesserung der Symptomatik alleine ist ausreichend, sondern das Erzielen einer Reduktion der Krankheitsaktivität ist anzustreben. Die Evidenz ist auch hier limitierter als in der RA, jedoch durch zumindest eine klinische Strategiestudie untermauert.
Hier wird sofort klar, dass die Definition entscheidend ist, denn Remission ist letztlich nichts als ein wohlklingender Terminus. Zu erwähnen ist, dass die PsA sich zwar durch Arthritis definiert, jedoch auch extraartikuläre und nichtmuskuloskelettale Manifestationen aufweist, die es zu berücksichtigen gilt. Im Wesentlichen handelt es sich also um die Domänen Arthritis, Psoriasis, Enthesitis, Daktylitis, Spondylitis sowie systemische entzündliche Aktivität; übergreifende Domänen betreffen Körperfunktion und Lebensqualität der Patienten mit PsA.
Verschiedenste individuelle Instrumente für die Beurteilung der einzelnen Domänen existieren: Für die Arthritis wurde der Disease Activity Index for Psoriatic Arthritis (DAPSA) entwickelt, der analog zu den Tools in der RA ein integratives Bild der Arthritis wiedergibt; andere Scores wie der ACR-Responder-Index oder DAS28 sind für die RA entwickelt worden und werden immer wieder in der PsA angewandt. Entscheidend beim DAPSA ist die Erwägung von 66/68 Gelenken und nicht nur der limitierten 28 Gelenke, die typischerweise in der RA beurteilt werden. Für die objektivierbare Beschreibung des psoriatischen Hautbefalls sind eigene Instrumente vorhanden, wie der Psoriasis-Activity-and-Severity-Index (PASI) oder die Body Surface Area (BSA). Zudem gibt es Enthesitis-Indizes, die je nach Art der betroffenen Sehnenansatzpunkte evaluieren und Daktylitis-Instrumente. Die axiale Beteiligung bei der PsA kann mit Instrumenten erfolgen, die für die axialen Spondylarthropathien entwickelt wurden.
Eine rezent intensiv diskutierte Frage ist, ob die erhobenen Ergebnisse der Einzeldomänen auch tatsächlich einzeln verwendet und interpretiert werden sollen (unidimensionaler Ansatz), oder ob dies als Kombination aller Domänen in integrativen Indizes (multidimensionaler Ansatz) erfolgen soll. Die Instrumente für die Einzeldomänen wurden oben erwähnt. Ein Instrument zur Beurteilung des Vorhandenseins eines gut kontrollierten Krankheitszustandes („minimal disease activity“, MDA) ist ebenfalls verfügbar, dieser erlaubt jedoch keine quantitative Erfassung der Krankheitsaktivität.
Für die klinische Praxis mag der unidimensionale Zugang besser praktikabel sein, da dieser eine klare Aussage zu machen erlaubt, welche Domäne der PsA betroffen ist. Da unterschiedliche Medikamente unterschiedlich gut auf die verschiedenen Domänen wirken, ist diese Information im klinischen Alltag essenziell. Der unidimensionale DAPSA ist hier im Speziellen für die Rheumatologen ein hilfreiches Tool, da der Fokus auf der Domäne „Arthritis“ liegt. Gleichzeitig konnte aber gezeigt werden, dass das Erreichen einer Remission im DAPSA auch mit einem Nichtvorhandensein von Enthesitis und Daktylitis assoziiert ist. Dies ist durch die Inklusion der Schmerz-Skala in den DAPSA nachvollziehbar, da fehlender Schmerz eine Aktivität in den beiden anderen Domänen höchst unwahrscheinlich macht. Bei Vorhandensein einer relevanten Hautbeteiligung sollte eine interdisziplinäre Betreuung mit Dermatologen – auch nach den Empfehlungen der EULAR – erfolgen.

Zusammenfassung

Die PsA ist eine höchst vielschichtige Erkrankung, die auch bei relevanter extrakutaner Beteiligung oft auch nur ausschließlich von Rheumatologen betreut wird. Die therapeutische Landschaft hat sich in den letzten Dekaden dramatisch weiterentwickelt, und eine Vielzahl von synthetischen und biologischen Medikamenten mit teils übergreifendem Wirkungsprofil steht zur Verfügung. Diese verdeutlicht auch, dass ein interdiszi­plinäres Management bei der PsA anzustreben ist, um alle involvierten Kompartimente optimal zu erfassen und zu behandeln. Rein hautgerichtete Therapiekonzepte wie die Phototherapie sind in der Behandlung der PsA zu vermeiden. Gleichzeitig ist das Therapiekonzept des „treat to target“ gut etabliert und führt zu einem intensivierten und effizienten Einsatz dieser Medikamente. Der Therapieerfolg lässt sich mit verschiedenen gut etablierten Instrumenten erfassen, um die Aktivität der PsA objektiv darzustellen und zu kontrollieren.

Literatur beim Verfasser

AutorIn: Priv.-Doz. Dr. Daniel Aletaha, MSc, MBA

Klinische Abteilung für Rheumatologie,Universitätsklinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien


UIM 01|2019 Themenheft Rheumatologie

Herausgeber: o. Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs
Publikationsdatum: 2019-02-20