Ernährung bei Leberzirrhose

Kompensierte und vor allem dekompensierte Zirrhotiker leiden häufig unter Malnutrition und Verlust an Muskelmasse (Sarkopenie), obwohl in den letzten Jahren wegen der Zunahme der Nichtalkoholische-Steatohepatitis-(NASH-)assoziierten Zirrhosen auch übergewichtige bis adipöse Zirrhotiker häufiger zu beobachten sind, die aber dennoch einen auch prognostisch relevanten Verlust an Muskelmasse aufweisen (sarkopenische Adipositas). Dieser Verlust an Muskelmasse ist nicht nur mit einem vermehrten Auftreten von Komplikationen der Leberzirrhose, sondern auch mit einer deutlich erhöhten Mortalität assoziiert, sodass Maßnahmen zum Erhalt oder sogar Wiederaufbau verlorenen Muskels wichtig im Management des Patienten mit Leberzirrhose sind.

Ernährungsstatus: Auch wenn die Erfassung des Ernährungsstatus grundsätzlich bei jedem Zirrhotiker zum Zeitpunkt der Diagnosestellung wünschenswert wäre, so wird heute in der Praxis zumindest empfohlen, Zirrhotiker mit Risiko einer Mangelernährung einer Erfassung des Ernährungsstatus zu unterziehen. Das Risiko ist jedenfalls hoch bei BMI < 18,5 kg/m² und bei Child-Pugh-C-Zirrhose. Für die Erfassung von Malnutrition stehen standardisierte und validierte Werkzeuge zur Verfügung, z. B. das „Royal-Free-Hospital-(RFH-)Nutrition-Prioritizing-Tool“¹ oder das „Liver-Disease-(LD-)Undernutrition-Screening-Tool“. Sarkopenie sollte immer miterfasst werden, wobei hier die oft vorliegenden CT-Untersuchungen des Abdomens verwendet werden. Der prognostisch wichtigste Parameter ist allerdings die Kombination aus Muskelquantität, -qualität und Performance (Abb.). Die Muskelfunktion kann dabei einfachen Instrumenten wie Handgriffstärke oder der Short-Physical-Performance-Batterie getestet werden.

Die Ursachen der Malnutrition und Sarkopenie bei Leberzirrhose

Die Ursachen der Malnutrition bei Zirrhose sind multifaktoriell, und zumeist liegen bei einem Patienten mehrere Ursachen vor. Im Grunde ist die Zirrhose ein Zustand des beschleunigten Fastens. Es kommt zu einem metabolischen Umschalten des primären Energielieferanten von Glukose auf Fettsäuren. In diesem Zustand sind sowohl die Proteinsynthese vermindert als auch die Glukoneogenese aus Aminosäuren gesteigert. Dies führt zum gesteigerten Proteinabbau zum Zweck der Glukoneogenese, was wiederum die Sarkopenie beschleunigt. Dazu kommt erschwerend eine reduzierte Nahrungsaufnahme, die unterschiedliche Ursachen haben kann:

• Geschmacksstörungen
• Salzrestriktion mit der Folge, dass das Essen nicht schmeckt
• portale Hypertension mit reduzierter Darmmotilität, reduzierter Nährstoffabsorption und gegebenenfalls enteralem Eiweißverlustsyndrom
• Gefühl der frühen Sättigung bei Kompression des GI-Trakts durch Aszites
• Eiweißverlust im Rahmen von Aszitespunktionen
• nicht gerechtfertigte, ärztlich verordnete oder aus Laieninformation abgeleitete Eiweißrestriktion
• gehäufte Fastenperioden im Rahmen von stationären Aufnahmen für diagnostische und therapeutische Maßnahmen

Ernährungsinterventionen bei Leberzirrhose

Um diesen Faktoren effektiv gegenzusteuern, bedarf es einer Reihe von Maßnahmen.
Die Basis stellt die über die meisten Studien gleiche Annahme einer minimalen Kalorienzufuhr von 35 kcal/kg Körpergewicht und Tag dar. Dies ist vor allem bei fortgeschrittenen Zirrhotikern aus den oben genannten Gründen nicht leicht, aber durch die Betreuung durch ein interdisziplinäres Team aus Ärzten und Diätologen zu erreichen. Das Ziel ist eine entsprechende Schulung zur Vermittlung, dass durch adäquate Nahrungszufuhr sowohl Lebensqualität als auch Überleben deutlich verbessert werden können.²
Nachdem beschleunigtes Fasten funktionell die Hauptursache für den Substanzverlust bei Zirrhose ist und ein frühes Sättigungsgefühl ein weiteres Problem darstellt, orientieren sich die meisten Nahrungsinterventionen an häufiger Nahrungsaufnahme, wobei die Wichtigkeit einer späten Jause vor dem Zubettgehen besonders betont wird und durch eine Studie auch gut untermauert ist.³ Das Ziel ist hier, den Eiweißabbau möglichst auch dadurch zu reduzieren, dass die Pausen ohne Nahrungszufuhr möglichst kurz gehalten werden. Das Stoffwechselprofil eines Zirrhotikers nach einer Nacht des Fastens entspricht immerhin dem Profil nach 3-tägigem Fasten bei gesunden Probanden. Die regelmäßige Proteinzufuhr in der Nacht kann bei einem fortgeschrittenen Zirrhotiker über einen Zeitraum von 1 Jahr zu einer Zunahme an Muskulatur von ca. 2 kg führen, mit gleichzeitiger und rasch eintretender Verbesserung der Lebensqualität.
Für eine ausgeglichene Stickstoffbilanz ist zumindest eine Zufuhr von 0,8 g Eiweiß/kg Körpergewicht/d notwendig. Folglich wird für einen Zirrhotiker mit Sarkopenie und dem Ziel von Muskelaufbau eine tägliche Zufuhr von 1,2–1,5 g Eiweiß/kg Körpergewicht empfohlen. Diese Eiweißaufnahmemengen sind aber nur bei einem kleineren Teil der Patienten zu erreichen. Insgesamt konnte gezeigt werden, dass bei fortgeschrittenen Zirrhotikern die Ziele der Gesamtkalorienzufuhr bei nur 7–11 % der Patienten und die Ziele der Proteinzufuhr bei 14–24 % der Patienten realisiert werden können. Nachdem die angestrebte Energie- und Proteinaufnahme bei unterernährten fortgeschrittenen Zirrhotikern oft nicht erreicht wird, werden von den Leitlinien sowohl eine enterale als auch parenterale Ernährung für hospitalisierte Patienten zur Überbrückung, aber auch für ambulante Patienten empfohlen.
Ergänzend zur Eiweißzufuhr sollte eine Kombination aus Ausdauer- und Krafttraining durchgeführt werden, welche durch zusätzliche anabole Stimuli den Aufbau von Muskulatur weiter steigern kann.

Adipositas kommt bei kompensierten Zirrhotikern etwa gleich häufig wie in der Normalbevölkerung vor (20–35 %). Der Anteil der Adipositas-Patienten steigt deutlich bei NASH-Zirrhose. Bei diesen Patienten ist neben dem körperlichen Training auch eine kalorienreduzierte Ernährung (800 kcal/d) indiziert, wobei zeitgleich auf eine adäquate Eiweißzufuhr (> 1,5 g/kg ideales Körpergewicht/d) geachtet werden muss.

Zusammenfassung

Als praktische Anleitung hat die EASL die Empfehlungen zur Ernährung bei Leberzirrhose in der rezenten Leitlinie sehr gut subsumiert⁴:

• Die meisten Gerüchte über Ernährung und die Leber haben sehr wenig wissenschaftliche Evidenz. Was allgemein als „gesunde Ernährung“ betrachtet wird, gilt auch für Patienten mit Lebererkrankungen.
• Abgesehen von Alkohol gibt es kein anderes Nahrungsmittel, das die Leber schädigt und daher bei Lebererkrankungen kontraindiziert wäre.
• Für die meisten Lebererkrankungen ist die ausreichende Nahrungszufuhr mit genug Eiweiß wichtiger als das Vermeiden von spezifischen Nahrungsmitteln. Wir empfehlen eine gute Mischkost, die die Patienten genießen können.
• Die Kost sollte in 3 Hauptmahlzeiten und 3 Jausen aufgeteilt werden, wobei die spätabendliche Jause die wichtigste Mahlzeit ist, da diese das nächtliche Fasten mit Eiweißabbau zu überbrücken hilft.
• Früchte und Gemüse sollten so viel wie möglich konsumiert werden.
• Die Salzzufuhr sollte so weit wie möglich eingeschränkt werden. Die Patienten gewöhnen sich nach einiger Zeit daran. Sollte die salzarme Kost jedoch zu einer Reduktion der Nahrungsaufnahme führen, sollte die Salzarmut gelockert werden.
• Bei Patienten mit hepatischer Enzephalopathie kann versucht werden, tierisches gegen pflanzliches Eiweiß zu tauschen; das sollte zur Besserung führen. Es muss aber darauf geachtet werden, dass dabei die Gesamteiweißzufuhr nicht reduziert wird.