Ist die femorale Punktion noch zeitgemäß?

Bei 2–10 % der Koronarangiografien über einen femoralen Zugang kann es zu Komplikationen kommen, die zumeist auf Probleme im Bereich der Leiste zurückzuführen sind. Aus diesem Grund gibt es bereits seit Jahrzehnten Bestrebungen, alternative Zugangswege für die Durchführung einer Koronarangiografie zu etablieren.
Neben Hämatomen, die gelegentlich auch retroperitoneal auftreten und lebensbedrohlich sein können, sind es Pseudoaneurysmen oder arteriovenöse (AV-)Fisteln, die als mögliche Komplikationen bei einem femoralen Zugang auftreten können. Diese Blutungen sind nicht nur ein kosmetisches Problem, sondern auch mit einer deutlich erhöhten Mortalität verbunden.
1992 wurde die erste perkutane Koronarintervention über einen radialen Zugang durchgeführt. Nachfolgende Studien haben gezeigt, dass über diesen Zugang Blutungskomplikationen signifikant weniger häufig auftreten. Noch drastischer ist der Unterschied, wenn man alle Zugangskomplikationen zusammenfasst. Hier zeigt sich ein eindeutiger Vorteil für den radialen Zugang. In einer Metaanalyse konnte sogar nachgewiesen werden, dass damit die Mortalität und Ereignisrate reduziert werden kann (Abb.).

 

 

Vorteile radialer Zugang

Neben den schon erwähnten reduzierten Blutungsereignissen und Zugangskomplikationen ist ein weiterer wesentlicher Vorteil eines radialen Zuganges die Durchführbarkeit bei Patientengruppen, die für einen femoralen Zugang nicht geeignet sind. Darunter PAVK-Patienten, Patienten mit morbider Adipositas, Patienten mit einem deutlich erhöhten Blutungsrisiko (z. B. unter Antikoagulation), Patienten mit Narben oder Pilzbefall im Bereich der Leiste oder Patienten, die aufgrund von Rückenproblemen nicht lange liegen können. Alle diese Patienten können neben dem „Standardpatienten“ problemlos über einen radialen Zugang koronarangiografiert werden. Auch Patienten mit einem Leriche-Syndrom oder mit einem ausgeprägten Kinking femoral oder iliakal eignen sich optimal für einen radialen Zugang. Daneben fordern mittlerweile auch viele Patienten einen radialen Zugang ein, da sie nach dem Eingriff deutlich mobiler und selbstständiger sind. Zudem haben Studien gezeigt, dass der stationäre Aufenthalt bei radialem Zugang kürzer ist. Auch die unangenehme Kompression in der Nähe des Intimbereichs ist bei einem radialen Zugang nicht notwendig. Daneben kam es in den letzten Jahren zu einer offensichtlichen technischen Weiterentwicklung, was dazu führt, dass auch komplexe Interventionen von radial durchgeführt werden können.
Aus diesen Gründen haben sowohl die europäische als auch die amerikanische kardiologische Gesellschaft eine „Radialis first“-Strategie ausgegeben. Dies bedeutet, dass der radiale Zugang als Standardzugang etabliert werden sollte. Die Europäer haben dies mit einem Evidenzgrad IA versehen.

Alternativen zu radialem Zugang

Es gibt aber Patienten, bei denen ein radialer Zugang nicht möglich ist. Bei diesen Fällen bietet sich ein ulnarer Zugang an. Die Arteria ulnaris ist bei den meisten Patienten deutlich Kaliber-stärker und weniger spastisch als der radiale Zugang. Allerdings ist die Punktion schwieriger und zumeist nur mit Hilfe von Ultraschall möglich. Daneben gibt es auch die Möglichkeit eines distalen radialen Zugangs in der so genannten „snuff box“. Hier müssen die Studienergebnisse erst abgewartet werden.

Wann doch noch femoraler Zugang?

Es gibt weiterhin Situationen, in denen ein femoraler Zugang notwendig ist. Zum Beispiel bei komplexen Interventionen mit 8F, wenn ein radialer Zugang nicht möglich ist (extremer Spasmus, komplexe Loops, komplexe Anatomie), bei unklarer aortokoronarer Bypasssituation oder wenn beide Aa. mammariae als Bypass verwendet wurden. Zudem sollte bei speziellen Berufsgruppen (Feinmechaniker, Musiker, Neurochirurgen etc.) besprochen werden, ob sie einen radialen Zugang möchten. Natürlich wird der femorale Zugang auch weiterhin bei perkutanem Aortenklappenersatz oder Impella-Implantation etc. verwendet.
Da der radiale Zugang aber immer häufiger verwendet wird, steigt die Komplexität und das Risiko für Patienten mit femoralem Zugang. Gleichzeitig nimmt die Erfahrung für den femoralen Zugang ab. Studien zeigen einen unterschiedlichen Outcome bezüglich femoralen Zugangs in Radialiszentren. Aus diesem Grund bleibt die Ausbildung für den femoralen Zugang sehr wichtig.

Resümee

Die „Radialis first“-Strategie hat sich klar etabliert. Es gibt nicht „nur“ viele Vorteile bezüglich Komplikationen und Outcome, sondern auch Vorteile, was den Patientenkomfort betrifft. Der ulnare und der distale radiale Zugang sind ebenfalls interessant. Für eine Subgruppe von Patienten bleibt aber der femorale Zugang weiterhin notwendig. Aus diesem Grund bleibt auch die Ausbildung für den femoralen Zugang wichtig!

Literatur beim Verfasser
AutorIn: Prim. Priv.-Doz. Dr. Matthias Frick

Innere Medizin I – Kardiologie, Angiologie, Endokrinologie, Diabetologie, Intensivmedizin; Landeskrankenhaus Feldkirch


UIM 03|2019 Themenheft Kardiologie

Herausgeber: o. Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs
Publikationsdatum: 2019-04-26