Noch eine Insel der Seligen? – Multiresistente Erreger in Österreich

Multiresistente Erreger – eine globale Bedrohung

Multiresistente Erreger (MRE) sind weltweit ein ernstzunehmendes infektiologisches Problem. Durch ihre Verbreitung kommt es zu Infektionen mit Krankheitserregern, die nur noch eingeschränkt oder gar nicht mehr antibiotisch therapiert werden können.

Die wichtigsten Erreger in diesem Zusammenhang sind der Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) sowie Bakterien, die in der Lage sind, Extended-Spectrum-Betalaktamasen zu bilden (ESBL). Auch Infektionen mit multiresistenten Pseudomonas- und Acinetobacter- Stämmen nehmen zu.

Nosokomiale Infektionen mit multiresistenten Erregern sind ein wachsendes Problem in medizinischen Einrichtungen (Grisold et al., 2010b). So sterben rund 37.000 Menschen pro Jahr in der EU durch Krankenhausinfektionen, 4,1 Millionen Patienten werden jährlich durch Krankenhauskeime infiziert. Unterschiede in der regionalen Verbreitung spiegeln meist den durch das jeweils vorherrschende Antibiotika- Regime ausgeübten Selektionsdruck wider, aber auch die Konsequenz, mit der Hygienemaßnahmen durchgeführt werden.

Gründe für den Anstieg der Infektionen durch MRE sind vor allem eine Verschiebung inner – halb der Patientenpopulation hin zu älteren, multimorbiden und abwehrgeschwächten und häufig hospitalisierten Patienten sowie der Selektionsdruck durch breite Anwendung von Antibiotika (auch in der Veterinärmedizin). Aufgrund der durch die Multiresistenz eingeschränkten Antibiotika-Auswahl werden neue Substanzen und Substanzklassen dringend benötigt, tatsächlich kommt es jedoch zu einer stetigen Abnahme an Antibiotika-Neuzulassungen. Wurden im Zeitraum 1983 bis 1987 noch 16 neue antimikrobielle Wirksubs – tanzen zugelassen, waren es zwischen 2003 und 2007 nur noch 5.

Multiresistente Grampositive in Österreich

Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA): Besonders die MRSA-Rate ist in Österreich seit vielen Jahren, mit Ausnahme eines kurzfristigen Anstiegs im Jahr 2003, auf einem konstant niedrigen Level und hat über die letzten Jahre sogar abgenommen (AURES 2009 – Resistenzbericht Österreich, 2010). So machte im Jahr 2009 der Anteil von MRSA an allen invasiven Staphylococcusaureus- Isolaten in Österreich etwa 6 % aus (AURES 2009 – Resistenzbericht Österreich). In Ländern wie Deutschland (18,5 %), Portugal, Italien und Griechenland (jeweils über 30 %) ist der MRSA-Anteil deutlich höher, in den Niederlanden, Norwegen und Finnland, wo strenge Regeln für Screening- und Hygienemaßnahmen beachtet werden, liegt er dagegen unter 3 % (EARSS Annual Report 2010). Bemerkenswert ist in Österreich die zunehmende Rate an Community-acquired-MRSAInfektionen, insbesondere an Infektionen mit dem häufig Schweine-assoziierten MRSAST398- Stamm, wohingegen die Rate an Hospital- acquired-MRSA-Infektionen eher abnimmt (Grisold et al., 2010a).

Penicillin-resistente Pneumokokken: Bei Streptococcus pneumoniae ist der Anteil an Penicillin- resistenten Isolaten in Österreich gering. Im Jahr 2009 wurde eine Rate von 2,5 % für Österreich berichtet (AURES 2009 – Resistenzbericht Österreich, 2010). Allerdings scheint diese Rate auch regional stark zu variieren, so wurde für die Steiermark und Burgenland eine deutlich niedrigere Rate von 0,2 % Penicillin-resistenten Pneumokokken- Isolaten publiziert (Hoenigl et al., 2010). Steigende Resistenz gibt es bei S. pneumoniae allerdings im Hinblick auf Makrolide (13 %) (Hoenigl et al., 2010; AURES 2009 – Resis – tenzbericht Österreich, 2010). Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE): Im Jahr 2009 wurden in Österreich etwa 4 % aller Infektionen, die durch Enterococcus faecium bedingt sind, durch VRE hervorgerufen. Dies ist ein deutlicher Anstieg der Rate gegenüber den Vorjahren. Im Vergleich mit anderen Ländern wie Griechenland, Portugal oder Irland (jeweils über 20 %) ist der Anteil an VRE in Österreich dennoch immer noch sehr gering (EARSS Annual Report 2010).

Multiresistente Gramnegative in Österreich

Der Anteil von ESBL-Bildnern lag im Jahr 2009 in Österreich sowohl bei invasiven Escherichia-coli- als auch Klebsiella-pneumonia- Isolaten bei etwa 7–8 % (Strenger et al., 2011; AURES 2009 – Resistenzbericht Österreich, 2010). Deutlich höhere Raten wurden aus Italien, Spanien, Ungarn, Bulgarien und Rumänien (jeweils über 10 %) berichtet. Im Vergleich zu Österreich dagegen niedriger war der Anteil an ESBL-bildenden E. coli und K. pneumoniae in Schweden, Norwegen und Finnland mit Raten unter 3 % (EARSS Annual Report 2010).

Resistente Pseudomonaden: Bei Pseudomonas aeruginosa wurde in den letzten Jahren ein Anstieg des Resistenzverhaltens beobachtet. So lag im Jahr 2009 der Anteil der gegen Piperacillin + Tazobactam resistenten Pseudomonaden bei über 6 %, der Anteil an Meropenem- resistenten Pseudomonaden bei fast 9 % (AURES 2009 – Resistenzbericht Österreich, 2010; EARSS Annual Report 2010).

Carbapenemase- und Metallo-β-Laktamase- Bildner: Durch den in den letzten Jahren stetig zunehmenden klinischen Einsatz von Carbapenemen spielen Carbapenemasen wie Klebsiella-pneumoniae-Carbapenemasen (KPC) oder Metallo-β-Laktamasen (bei Pseudomonaden und auch bei Enterobakterien) auch in Österreich eine zunehmend wichtigere Rolle. Auch auf Intensivstationen sollte man deshalb mit dem Einsatz der Carbapeneme möglichst zurückhaltend sein. Schließlich hängt das Entstehen von Resistenzen direkt mit der Häufigkeit der Verwendung zusammen. Als therapeutische Optionen bleiben Colistin (Polymyxin E) und Tigecyclin, je nach Resistenztestung eventuell auch Fosfomycin und Aminoglykoside über.

Zur Gruppe der Metallo-β-Laktamasen gehört auch die New-Delhi-Metallo-β-Laktamase 1 NDM-1 (Zarfel et al., 2011). Die vermehrte Detektion von NDM-1 hat zuletzt weltweit für medialen Aufruhr gesorgt. Der überwiegende Teil von NDM-1-Infektionen trat bei Patienten auf, welche sich zuvor in Indien oder Pakistan operativen Eingriffen unterzogen oder in einem der beiden Länder einen längeren Krankenhausaufenthalt hatten (Kumarasamy et al., 2010). So wurde NDM-1 auch bei 2 Patienten in Österreich isoliert, welche sich zuvor in Krankenhäusern in Indien bzw. Pakistan operativen Eingriffen unterziehen mussten (Zarfel et al., 2011). Aus Österreich wurde darüber hinaus erstmals über eine NDM-1-Infektion bei einem Patienten berichtet, welcher niemals in Indien oder Pakistan gewesen war (Zarfel et al., 2011). Dieser Patient stammte aus dem Kosovo und war, bevor er nach Österreich transferiert wurde, in einem Krankenhaus in Kosovo mehrfach operiert worden (Zarfel et al., 2011). Inzwischen gibt es mehrere Berichte über NDM-1-Nachweis auch bei Patienten aus Südosteuropa (Livermore et al., 2011).

 

FACT-BOX

• Bei gramnegativen Bakterien zunehmende
Resistenzraten durch eine
Zunahme der ESBL-bildenden Isolate
sowie durch das vermehrte Auftreten
von Carbapenemasen.
• Methicillin-Resistenz bei Staphylo –
coccus aureus und Penicillin-Resistenz
bei Streptococcus pneumoniae in
Österreich konstant niedrig.
• Der Anteil an multiresistenten Erregern
ist in Österreich, im Vergleich zu
anderen europäischen Ländern, ins –
gesamt gering.

Literatur:

– AURES 2009 – Resistenzbericht Österreich. Antibiotika – resistenz und Gebrauch antimikrobieller Substanzen in Österreich. Wien/Linz, 2010. http://www.bmg.gv.at/cms/site/standard.html? channel=CH0742&doc=CMS1203598507001

– EARSS Annual Report 2009. Bilthoven, The Netherlands: European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS): 2010. http://www.ecdc.europa.eu/en/ publications/Publications/1011_SUR_annual_ EARS_Net_2009.pdf

– Grisold A.J., Zarfel G., Hoenigl M., Krziwanek K., Feierl G., Masoud L., Leitner E., Wagner-Eibel U., Badura A. & Marth E.: Occurrence and genotyping using automated repetitive-sequence-based PCR of methicillin-resistant Staphylococcus aureus ST398 in Southeast Austria. Diagnostic microbiology and infectious disease 2010a; 66 (2):217-221

– Grisold A.J., Zarfel G., Strenger V., Feierl G., Leitner E., Masoud L., Hoenigl M., Raggam R.B., Dosch,V. & Marth E.: Use of automated repetitive-sequence-based PCR for rapid laboratory confirmation of nosocomial outbreaks. The Journal of infection 2010b; 60 (1):44-51

– Hoenigl M., Fussi P., Feierl G., Wagner-Eibel U., Leitner E., Masoud L., Zarfel G., Marth E. & Grisold A.J.: Antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae in Southeast Austria, 1997–2008. International journal of antimicrobial agents 2010

– Livermore D.M., Walsh T.R., Toleman M., Woodford N.: Balkan NDM-1: escape or transplant? Lancet Infect Dis 2011 Mar; 11 (3):164

– Strenger, V., Gschliesser T., Grisold A., Zarfel G., Feierl G., Masoud L., Hoenigl M., Resch B., Muller W. & Urlesberger B.: Orally administered colistin leads to colistin-resistant intestinal flora and fails to prevent faecal colonisation with extended-spectrum betalactamase- producing enterobacteria in hospitalised newborns. International journal of antimicrobial agents 2011; 37 (1):67-69

– Kumarasamy K.K., Toleman M.A., Walsh T.R., Bagaria J., Butt F., Balakrishnan R. et al.: Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study. Lancet Infect Dis 2010 Aug 10

– Zarfel G., Hoenigl M., Leitner E., Salzer H.J., Feierl G., Masoud L., Valentin T., Krause R. & Grisold A.J.: Emergence of New Delhi metallo-beta-lactamase, Austria“, Emerging infectious diseases 2011; 17 (1):129-130