Lipidziele neu definiert

Die Senkung erhöhter LDL-C-Werte zählt zu den effektivsten Strategien in der Prävention atherosklerotisch bedingter kardiovaskulärer Erkrankungen. In den vergangenen Jahren hat sich das Konzept des Lipidmanagements entscheidend weiterentwickelt: weg von statischen Grenzwerten, hin zu einer risikoadaptierten und dynamischen Behandlung. Neue Biomarker, evidenzbasierte Therapiekombinationen und individuelle Zielwerte prägen den aktuellen Standard. Das Ziel hingegen bleibt unverändert: kardiovaskuläre Ereignisse zu verhindern.

Was soll bestimmt werden?

Basis jeder Risikoeinschätzung ist das vollständige Lipidprofil: Gesamtcholesterin, LDL- und HDL-C sowie Triglyzeride. Diese Parameter sollten sowohl zur Diagnostik als auch zur Therapiekontrolle erhoben werden. Zusätzlich empfohlen wird die Bestimmung von Lipoprotein(a), kurz Lp(a). Dieser vorrangig genetisch determinierte Marker ist ein unabhängiger Risikofaktor für atherosklerotische Erkrankungen. Eine einmalige Messung im Erwachsenenalter erlaubt die Identifikation von Personen mit erhöhtem Langzeitrisiko, bei denen ein intensiveres Risikofaktormanagement sinnvoll ist. Werte über 50 mg/dl bzw. 105 nmol/l gelten als klinisch relevant.

Apolipoprotein B (ApoB) kann in bestimmten Situationen, etwa bei erhöhten Triglyzeriden oder diskrepanten Lipidwerten, als genaueres Maß für atherogene Partikel dienen. In der Praxis gewinnt vor allem Non-HDL-C an Bedeutung (Gesamtcholesterin minus HDL-C), insbesondere bei Personen mit metabolischem Syndrom oder Diabetes mellitus.

Was sind die Zielwerte?

LDL-C bleibt das zentrale therapeutische Ziel. Entscheidend ist nicht nur der absolute Wert, sondern vor allem das individuelle Risiko:

• sehr hohes Risiko: z. B. manifeste Atherosklerose, KHK, Diabetes mit Organschäden oder chronische Niereninsuffizienz. Ziel ist eine LDL-C-Reduktion von ≥ 50 % gegenüber dem Ausgangswert und ein LDL-C < 55 mg/dl.
• Hohes Risiko: z. B. stark ausgeprägte Risikofaktoren oder subklinische Atherosklerose. Ziel: LDL-C < 70 mg/dl.
• Moderates Risiko: LDL-C < 100 mg/dl ausreichend, sofern keine weiteren Risikofaktoren bestehen.

Bei Patient:innen mit erneutem kardiovaskulärem Ereignis innerhalb von zwei Jahren trotz maximaler Therapie soll ein noch niedrigeres LDL-C-Ziel (< 40 mg/dl) erwogen werden. Entscheidend ist eine rasche, stufenweise Intensivierung der Therapie, falls Zielwerte nicht erreicht werden.

Welche Therapieoptionen gibt es?

Der Grundpfeiler bleibt der Lebensstil: ausgewogene, pflanzenbetonte Ernährung, regelmäßige Bewegung, Gewichtsoptimierung und Nikotinverzicht. Diese Maßnahmen bilden die Basis jeder Intervention – auch unter medikamentöser Therapie.

Medikamentöse Therapie: Statine sind weiterhin Erstlinientherapie. Bei unzureichender Wirksamkeit oder Unverträglichkeit wird Ezetimib ergänzt. Alternativ oder additiv steht mit Bempedoinsäure ein evidenzbasierter Wirkstoff zur Verfügung, bei dem muskuläre Nebenwirkungen aufgrund des Wirkmechanismus umgangen werden. Reichen diese Schritte nicht aus, kommen PCSK9-gerichtete Therapien zum Einsatz.

PCSK9-Antikörper ermöglichen eine zusätzliche LDL-C-Reduktion von bis zu 60 % und sind insbesondere bei sehr hohem Risiko indiziert. Zusätzlich existiert eine siRNA-basierte Therapie mit Inclisiran, die eine langanhaltende Senkung über Injektionen im Abstand von 6 Monaten erlaubt. Diese Kombinationen senken LDL-C um bis zu 85% (Abb.).

Abb.: Durchschnittliche LDL-C-Reduktion unter pharmakologischen Therapieoptionen mit belegtem kardiovaskulärem Benefit

Bei Personen mit erhöhten Triglyzeriden nach einem kardiovaskulären Ereignis kann zusätzlich zur Standardtherapie eine spezielle Omega-3-Fettsäure (Icosapent-Ethyl) in Betracht gezogen werden. Für die Zukunft zeichnen sich spezifische Lp(a)-senkende Wirkstoffe als nächste therapeutische Erweiterung ab.

Zusammenfassung

Das aktuelle Lipidmanagement verfolgt einen klaren Paradigmenwechsel: weg von starren Therapieschemata, hin zur personalisierten Risikooptimierung. LDL-C bleibt das primäre Therapieziel, doch Marker wie Lp(a) und Non-HDL-C/ApoB ergänzen die Diagnostik. Eine frühzeitige Kombinationstherapie und innovative Wirkstoffe ermöglichen heute eine präzise, effektive Senkung des kardiovaskulären Risikos. Entscheidend bleibt im klinischen Alltag: messen, handeln, kontrollieren – und dranbleiben.