Akut behandeln, langfristig vorbeugen

In der Behandlung der Migräne unterscheidet man grundsätzlich zwischen der Therapie der akuten Attacke und der Prophylaxe, wobei jeweils medikamentöse und nichtmedikamentöse Maßnahmen zur Verfügung stehen.

Akuttherapie von Attacken

Unterstützende nichtmedikamentöse Maßnahmen sind Reizabschirmung, Schlaf oder Kälteanwendungen am Kopf. Ist eine medikamentöse Behandlung erforderlich, besteht bei allen Mitteln zur Akuttherapie der Migräne prinzipiell das Risiko eines Kopfschmerzes durch übermäßigen Medikamentengebrauch. Deshalb soll Medikation zur Kupierung der Attacken an nicht mehr als 10 Tagen pro Monat eingenommen werden.

Behandlungsziel der medikamentösen Therapie ist eine Rückkehr zur üblichen Aktivität innerhalb von 2 Stunden. Die Therapie sollte erfolgen, sobald sich eine Migräneattacke zu entwickeln beginnt. Die Dosis muss ausreichend hoch sein und die Verabreichungsform den individuellen Bedürfnissen entsprechen. Orale Medikation wird bevorzugt bei Attacken, die sich langsam entwickeln. Bei nächtlichen Attacken oder Attacken mit rasch einsetzenden heftigen Kopfschmerzen kann z. B. die Verwendung eines Nasensprays zweckmäßiger sein.

Leicht- bis mittelgradige Attacken werden primär mit Analgetika oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) behandelt (Tab.). Falls mit diesen Maßnahmen keine ausreichende Besserung erreicht wird oder die mangelnde Wirksamkeit schon bekannt ist, werden Triptane eingesetzt (Tab.).

Tab.: Medikation zur Akutbehandlung der Migräne

Mögliche Nebenwirkungen der Triptane umfassen Müdigkeit oder ein Druckgefühl im Nacken, im Kopf oder in der Brust. Zu den Kontraindikationen zählen koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit, M. Raynaud, unkontrollierte arterielle Hypertonie und gehäufte vaskuläre Risikofaktoren. Unter Beachtung der Kontraindikationen sind Triptane außerordentlich sicher. Die Verordnung erfolgt mehr als 30 Jahre nach der Markteinführung immer noch viel zu selten.

Sprechen Übelkeit und Erbrechen auf NSAR oder Triptane nicht ausreichend an, können zusätzlich Antiemetika verordnet werden. Erweisen sich Metoclopramid und Domperidon als unwirksam, kann Ondansetron zum Einsatz kommen, das in der Indikation Migräne allerdings nicht zugelassen ist.

Seit September 2025 ist der CGRP-Antagonist Rimegepant, zugelassen zur Akuttherapie und Prophylaxe der Migräne, in der Grünen Box gelistet und mit IND-Vermerk frei verschreibbar. Als weitere Alternative zu Triptanen steht der 5-HT_1F-Agonist Lasmiditan zur Verfügung.

Etablierte Prophylaxe

Die nichtmedikamentöse Prophylaxe umfasst Lebensstilmodifikation, Ausdauersport, das Beachten von Triggerfaktoren, Akupunktur, Entspannungstraining, Biofeedback und Verhaltenstherapie. Für Patient:innen, die eine tägliche Medikamenteneinnahme nicht wünschen, stehen Mutterkraut, Riboflavin, Coenzym Q₁₀ und Magnesium zur Verfügung. Eine medikamentöse Prophylaxe ist indiziert, wenn über einen Zeitraum von zumindest 3 Monaten belastende Migräneattacken an 4 oder mehr Tagen pro Monat auftreten. Ziel ist es, die monatlichen Migränetage um mindestens 50 % zu reduzieren. Zur Beurteilung der Wirksamkeit einer Prophylaxe ist das Führen eines Kopfschmerzkalenders empfehlenswert.

Die etablierte medikamentöse Prophylaxe sollte in ausreichender Dosierung über mindestens 6 Monate fortgeführt werden, sofern keine limitierenden Nebenwirkungen auftreten. Ein Wirkungseintritt ist nach 3–6 Wochen zu erwarten. Die Patient:innen sollen über den zu erwartenden Therapieerfolg und mögliche Nebenwirkungen informiert werden.Mittel der ersten Wahl zur medikamentösen Prophylaxe sind die Beta-Blocker Propranolol und Metoprolol. Der Kalziumkanalblocker Flunarizin ist in Österreich nicht mehr verfügbar. Der Einsatz von Valproinsäure und Topiramat ist aufgrund ihrer teratogenen Wirkung limitiert. Unter den Prophylaktika der zweiten Wahl ist Amitriptylin hervorzuheben. Zur Behandlung der chronischen Migräne ist mit chefärztlicher Bewilligung Onabotulinumtoxin A zugelassen.

Monoklonale Antikörper gegen CGRP

Mit der Einführung der monoklonalen Antikörper gegen CGRP steht seit 2018 erstmals eine prophylaktische Medikation zur Verfügung, die spezifisch für Migräne entwickelt wurde.
Erenumab, Fremanezumab und Galcanezumab werden subkutan, Eptinezumab wird intravenös verabreicht. CGRP-Antikörper zeichnen sich durch eine hohe Sicherheit aus. Kontraindikationen bzw. Warnhinweise bestehen u. a. bei manifesten Gefäßerkrankungen (Myokardinfarkt, instabile Angina Pectoris, Schlaganfall, TIA, koronare Bypass-Operation oder andere Revaskularisierungsverfahren innerhalb der letzten 12 Monate), schlecht kontrollierter Hypertonie oder einer Schädigung der Blut-Hirn-Schranke. Vorsicht wird zudem empfohlen bei Patient:innen mit gastrointestinalen Erkrankungen und pulmonaler Hypertension.