Ketamin vs. Etomidat für die RSI: Keine Mortalitätsunterschiede, aber mehr Vasopressorbedarf unter Ketamin

Eine aktuelle randomisierte Multizenterstudie zeigt: Zwischen Ketamin und Etomidat gibt es keinen Unterschied in der 28-Tage-Mortalität kritisch kranker Erwachsener, die eine Rapid Sequence Induction (RSI) benötigen. Allerdings führte Ketamin häufiger zu einem periintubationsbedingten Bedarf an Vasopressoren.

Die pendelnde Evidenzlage
Etomidat ist für eine frühe Nebennierensuppression bekannt, während Ketamin während der Narkoseeinleitung hypotensive Episoden auslösen kann. Beobachtungsstudien haben diese Risiken unterschiedlich bewertet – mal wurde Ketamin bevorzugt, mal Etomidat.

Studienaufbau und Ergebnisse
In die Untersuchung wurden 2.365 kritisch kranke Erwachsene eingeschlossen und zufällig einer RSI mit Ketamin oder Etomidat zugeordnet.

Primärer Endpunkt: 28-Tage-Mortalität im Krankenhaus

• Ketamin: 28,1 % (330/1.173)
• Etomidat: 29,1 % (345/1.186)
• Differenz: –0,8 % (95 %-KI –4,5 bis 2,9; p = 0,65)
  ➡️ Kein signifikanter Unterschied

Sekundärer Endpunkt: kardiovaskulärer Kollaps innerhalb von 2 Minuten nach Intubation
(SBP < 65 mmHg, neuer Vasopressoreinsatz oder Kreislaufstillstand)

• Ketamin: 22,1 % (260/1.176)
• Etomidat: 17,0 % (202/1.189)
• Differenz: 5,1 % (95 %-KI 1,9–8,3)
  ➡️ Unterschied überwiegend durch neu erforderliche Vasopressoren bedingt.

Subgruppenanalyse – septischer Schock:

• Ketamin: 30,6 %
• Etomidat: 20,9 %
• Differenz: 9,7 % (95 %-KI 4,6–14,9)
  ➡️ Deutlich erhöhtes Risiko für hämodynamische Instabilität unter Ketamin.

Hinweis:
Traumapatientinnen und -patienten waren nicht eingeschlossen; analysiert wurden überwiegend Fälle mit Sepsis, respiratorischer, kardialer oder neurologischer Ursache. Die fehlende Verblindung stellt zudem eine mögliche Biasquelle dar.

Implikationen für die Praxis
Ketamin steigert üblicherweise Herzfrequenz und Blutdruck, weshalb es sich in vielen Notaufnahmen als RSI-Medikament durchgesetzt hat. Dennoch zeigen zunehmend Daten, dass schwer erkrankte Patientinnen und Patienten – insbesondere bei septischem Schock – häufiger unter Ketamin vasopressorpflichtig werden.

Umgekehrt scheint die viel diskutierte adrenale Suppression durch Etomidat keinen Einfluss auf die 28-Tage-Mortalität zu haben.

Für manche Klinikerinnen und Kliniker bedeutet dies eine Rückkehr zu Etomidat bei kritisch kranken internistischen Patientinnen und Patienten – während Ketamin weiterhin ein wertvolles Mittel bleibt, jedoch mit erhöhter Vorsicht in hämodynamisch instabilen Situationen.