Schnittstellenmanagement als therapeutischer Faktor

Die chronische Herzinsuffizienz (HI) stellt eine der größten epidemiologischen Herausforderungen in Österreich dar. Knapp 10 % aller hospitalisierten Patient:innen werden mit dieser Hauptdiagnose entlassen, wobei die Prognose im fortgeschrittenen Stadium oft kritischer ist als bei vielen Krebserkrankungen. Um die Lebensqualität zu verbessern und die Mortalität zu senken, ist ein konsequentes Schnittstellenmanagement der verschiedenen Versorgungsebenen unerlässlich.

Funktionen der Versorgungsebenen

Hausärztliche Versorgung. Hausärzt:innen fungieren als erste Anlaufstelle und „Screening-Zentrale“. Zu den Kernaufgaben wie Anamnese und gründliche körperliche Untersuchung gehören die Früherkennung mittels EKG sowie die Behandlung von Risikofaktoren wie z. B. Hypertonie, Hyperlipidämie, Adipositas oder Diabetes. Das NT-proBNP spielt als Screening-Tool eine Schlüsselrolle. Nach der Diagnosesicherung spielt die Auftitration der Medikamente (ACE-Hemmer/ARNI, Beta-Blocker, MRA, SGLT2-Hemmer) und das Management von Komorbiditäten sowie auch die Observanz potenzieller Nebenwirkungen der HI-spezifischen Medikamente eine große Rolle.

Niedergelassene Internist:innen und Kardiolog:innen. Diese Ebene dient der Diagnosesicherung. Hier erfolgt die primäre apparative Abklärung mittels Echokardiografie, kardiologischen MRTs und anderer nichtinvasiven Modalitäten wie Szintigrafie, PET/CT etc. Fachärzt:innen formulieren die individuellen Therapieziele, erstellen Monitoringkonzepte und übernehmen das Case Management bei komplexen Patient:innen, gemeinsam mit dem hausärztlichen Bereich.

Spezialambulanzen und Zentren. Diese sind für komplexe Fragestellungen reserviert. Dazu zählen Krankheitsentitäten wie Amyloidose, spezifische nicht hereditäre/ hereditäre Kardiomyopathien, Speichererkrankungen des Herzens, inflammatorische Herzerkrankungen sowie die Evaluierung für Device-Therapien oder herzunterstützende Systeme und Transplantationen. Ein wichtiger Indikator für die Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum oder eine Spezialambulanz ist der NT-proBNP-Wert. Bei einer Erstmanifestation mit Werten über 1.000pg/ml ist eine rasche weitere Abklärung mittels Echokardiografie angezeigt. Red Flags für eine Zentrumsüberweisung sind zudem das Nichterreichen der therapeutischen Zieldosen trotz Bemühungen, ein unzureichendes Therapieansprechen bei persistierend hohen NT-proBNP-Werten, häufige, ungeplante Rehospitalisierungen, Rhythmusstörungen sowie eine Verschlechterung der Nierenfunktion und ein erhöhter Diuretikabedarf über die Zeit.

Spezialisierte DGKP. Eine zentrale Bedeutung in der Versorgung spielen spezialisierte HI-Pflegekräfte („HF-Nurses“), die bereits in diversen Telemedizinprogrammen eingesetzt werden. Hier wäre es wünschenswert, diese Art der abgestuften Versorgung mehr in die Breite zu bekommen, denn diese Fachkräfte tragen entscheidend zur Nachversorgung und kontinuierlichen Betreuung bei. Dadurch ließe sich die Zahl der ärztlichen Kontakte deutlich verringern, was nicht nur gesundheitsökonomisch sinnvoll wäre, sondern auch das ärztliche Personal entlasten würde. In diesem Zusammenhang spielen auch die PVE/PVZ sowie Community Nurses zentrale Rollen.

Rolle von multidisziplinären Disease-Management-Programmen

Besonders kritisch ist die „vulnerable Phase“ unmittelbar nach einer Krankenhausentlassung, in der das Risiko für Rehospitalisierungen und Mortalität am höchsten ist. Hier greifen moderne Disease-Management-Programme (DMP) ein: Ziel ist es, die Patient:innen so zu schulen, dass sie den Umgang mit ihrer Erkrankung selbstständig bewältigen und Veränderungen gut einschätzen können. Die Teilnehmer:innen erhalten eine intensive Einschulung durch speziell ausgebildete HI-DGKP sowie ein telemedizinisches System bestehend aus Waage, Blutdruck- und Pulsmessgerät und der HerzMobil-App. Über die App können Messwerte, Befinden und Medikamenteneinnahme einfach übermittelt werden. Dadurch lassen sich Verschlechterungen frühzeitig erkennen und Krankenhausaufenthalte vermeiden. In Österreich gibt es bereits mehrere Bundesländer, die ein solches Programm in unterschiedlicher Art und Weise anbieten (z.B. HerzMobil in der Steiermark, Tirol, NÖ und Kärnten oder KardioMobil in Salzburg).

Ein weiterer wichtiger Aspekt für ein optimales Management ist eine psychokardiologische Betreuung durch spezialisiertes Personal. Ziel ist es, die enge Verbindung zwischen seelischem Wohlbefinden und Herzerkrankungen zu berücksichtigen. Viele Betroffene leiden zusätzlich unter Ängsten, Depressionen oder Stress, die den Krankheitsverlauf negativ beeinflussen können.

Neue Projekte zur Verbesserung der Patientenversorgung

In einem Pilotprojekt in der Steiermark (MedUni Graz) werden Parameter wie Machbarkeit, klinische Effekte sowie patientenberichtete Outcomes, Versorgungsprozesse und gesundheitsökonomische Aspekte eines abgestuften, langfristigen Versorgungskonzeptes untersucht („HerzMobil Enhanced“). Damit soll gezeigt werden, dass ein solches Konzept mit einer gezielten Risikostratifizierung für die heterogene Gruppe von HI-Patient:innen sowohl sinnvoll als auch zielführend ist. Patient:innen mit hohem und fortgeschrittenem Risiko könnten in spezialisierten Zentren behandelt werden, während jene mit geringem Risiko – die größte Gruppe – optimal im niedergelassenen Bereich betreut werden. Zusätzlich wird im Rahmen des geplanten Pilotprojektes eine Querschnittserhebung durchgeführt, diese Daten sind die Grundlage für die Etablierung eines Advanced-Care-Planning-Programmes und eines multimodalen Versorgungskonzeptes (Psychologie, Ernährung, Geriatrie, Palliation etc.). Eine wesentliche Schnittstelle vor allem in diesem Bereich stellt die hausärztliche Versorgung gemeinsam mit dem Palliativteam dar. In einem weiteren Projekt „HerzMobil HiiT“ wird der Einfluss eines strukturiertenTrainingstherapieprogrammes bei HI-Patient:innen untersucht. Ziel ist es, den zusätzlichen Nutzen körperlicher Trainingstherapie hinsichtlich Leistungsfähigkeit, Lebensqualität und klinischer Parameter im Vergleich zur Standardbetreuung zu evaluieren. Diese Projekte verfolgen das Ziel einer nahtlosen Versorgung („seamless care“), um den Verlust von Lebensjahren durch Kommunikationslücken an den Schnittstellen zu verhindern.