Eosinophile Ösophagitis im Kindesalter

Die eosinophile Ösophagitis (EoE) ist eine chronisch immunvermittelte Erkrankung des Ösophagus, die mit einer eosinophilen Infiltration des Ösophagus einhergeht. Die Inzidenz und Prävalenz der EoE zeigten in den letzten zwei Dekaden einen deutlichen Anstieg, was sowohl auf eine tatsächliche Zunahme der Erkrankung als auch auf ein gestiegenes Bewusstsein für die Erkrankung zurückzuführen ist. Die Pathogenese der EoE beruht auf einer komplexen Interaktion zwischen genetischer Prädisposition, Umweltfaktoren (insbesondere Nahrungs- und Aeroallergene) und einer fehlgesteuerten Immunantwort. Oft ist die EoE mit atopischen Manifestationen wie Asthma bronchiale, Rhinokonjunktivitis oder einer Neurodermitis assoziiert.

Pathogenese

Nahrungsmittel- und/oder Aeroallergene durchdringen die Schleimhautbarriere des Ösophagus und werden von antigenpräsentierenden Zellen aufgenommen. Teile der Antigene werden den T-Helfer-Zellen präsentiert, die Zytokine wie Interleukin-(IL-)4, -5 und -13 freisetzen. IL-5 fördert die Reifung der Eosinophilen, während IL-13 die Expression des Chemokins Eotaxin-3 in der ösophagealen Mukosa induziert, das Eosinophile ins Zielgewebe lockt. Dort degranulieren die aktivierten Eosinophilen und setzen zytotoxische Mediatoren frei, was Motilitätsstörungen begünstigt und Fibroblasten zur vermehrten Kollagenproduktion stimuliert. Eine chronische, unkontrollierte eosinophile Entzündung führt langfristig zu strukturellen Remodelling-Prozessen und kann ösophageale Strikturen verursachen.

Symptomatik

Die klinische Symptomatik zeigt bei pädiatrischen Patient:innen eine deutliche Variabilität, je nach Alter der Patient:innen. So fallen Säuglinge und Kleinkinder am häufigsten durch Trinkschwierigkeiten und eine Gedeihstörung auf, während sich Schulkinder häufiger mit Übelkeit, Erbrechen, Regurgitationen und Bauchschmerzen vorstellen. Bei Jugendlichen sind die häufigsten Symptome Dysphagie, Sodbrennen, Bolusimpaktierung und Brustschmerzen.

Oft entwickeln Kinder mit EoE Bewältigungsstrategien, um die Beschwerden zu reduzieren, wie beispielsweise sehr langsames, langes Kauen, das Einnehmen von nur sehr kleinen Bissen oder das Nachtrinken nach Nahrungsaufnahme. Auch kann es dazu kommen, dass bestimmte Lebensmittel oder Mahlzeiten aufgrund der Schluckproblematik vollständig gemieden werden. Diese teils subtilen Symptome sollten in der Anamnese unbedingt berücksichtigt werden. Jugendliche mit einer EoE werden mitunter fälschlich mit einer Essstörung diagnostiziert, da sie häufig Symptome wie ein restriktives Essverhalten, Erbrechen und Nahrungsverweigerung zeigen. Derartige Verhaltensweisen können einen wichtigen Hinweis zur Diagnosestellung liefern.

Diagnostik

Die Diagnosekriterien der EoE im Kindesalter umfassen folgende Merkmale:

• klinische Symptome einer ösophagealen Dysfunktion
• Nachweis von ≥ 15 Eosinophilen pro High-Power Field in mindestens einer ösophagealen Biopsie
• Ausschluss anderer möglicher Ursachen für eine ösophageale Eosinophilie (z. B. gastroösophageale Refluxkrankheit, Infektionen, systemische Erkrankungen)

Im Vergleich zu früheren Leitlinien ist die Protonenpumpeninhibitoren-(PPI-)responsive Eosinophilie nicht mehr als eigenständige Diagnose zu betrachten, da sie sich nicht zuverlässig von der EoE unterscheiden lässt. Ein PPI-Therapieversuch ist daher nicht mehr Teil des diagnostischen Algorithmus. Im Rahmen der histologischen Probengewinnung sollten mindestens sechs Biopsien aus unterschiedlichen Bereichen (distal und proximal) entnommen werden, idealerweise aus sichtbaren Läsionen, da dort die Eosinophilendichte höher ist.

Zur endoskopischen Beurteilung der EoE wird der EREFS-Score (Ödem, Ringe, Exsudate, Furchen, Strikturen) verwendet. Mit diesem können die Aktivität der Erkrankung, der Verlauf sowie das Therapieansprechen objektiviert werden. Endoskopische Kontrollen mit Biopsien sind zur Beurteilung des Therapieansprechens und zur Steuerung der Langzeittherapie essenziell und sollten mindestens 8–12 Wochen nach Beginn der Erstlinientherapie durchgeführt werden. Nichtinvasive Biomarker könnten wiederholte Endoskopien ersetzen, sind aber derzeit nicht zuverlässig genug, um im klinischen Alltag eingesetzt zu werden.

Therapieempfehlungen

Die Therapieoptionen der EoE im Kindesalter umfassen drei etablierte Erstlinientherapien: Eliminationsdiäten, PPI und topische Steroide. Das Ziel aller Therapieformen ist, eine klinische und histologische Remission der EoE zu erreichen. Da die EoE eine chronische Erkrankung ist, wird nach erfolgreicher Induktion eine Erhaltungstherapie für mindestens ein Jahr empfohlen, dann soll eine Reevaluation erfolgen.

Eliminationsdiät:Die empirische Eliminationsdiät (EED) besteht aus dem empirischen Verzicht auf die häufigsten Nahrungsmittelallergene (Kuhmilch, Weizen, Ei, Soja, Erdnuss/Nuss, Fisch/Meeresfrüchte) ohne vorhergehende klinische Testung. Dabei ist ein Step-up-Approach mit Steigerung der Restriktion nur bei fehlendem Ansprechen zu bevorzugen. Praktischerweise empfiehlt sich zu Beginn ein Verzicht auf Kuhmilchprodukte. Im weiteren Verlauf sollen die eliminierten Lebensmittel schrittweise wiedereingeführt werden, um unter Verlaufskontrollen mit seriellen Endoskopien die spezifischen Auslöser zu identifizieren. Die Elementarernährung mit aminosäurebasierten Trinknahrungen zeigte zwar hohe Remissionsraten, wird jedoch aufgrund der fehlenden Praktikabilität nicht mehr als Erstlinientherapie empfohlen.

Topische Steroide: Topische Steroide wie Budesonid und Fluticason werden als geschluckte Präparate eingesetzt, um die Entzündung lokal in der Ösophagusmukosa zu reduzieren. Diese topischen Präparate sind im Allgemeinen gut verträglich, die häufigste Nebenwirkung ist eine asymptomatische Candida-Infektion.

Protonenpumpenhemmer: Diese Medikamente können aufgrund ihrer nachgewiesenen Wirksamkeit, ihres guten Sicherheitsprofils, ihrer geringen Kosten und der einfachen Anwendung als Erstlinienbehandlung eingesetzt werden.

Dupilumab: Bei persistierendem Therapieversagen trotz aller Standardoptionen kann der Einsatz des Biologikums Dupilumab erwogen werden. Dupilumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen den IL-4-Rezeptor-a und blockiert die Wirkung von IL-4 und IL-13, den zentralen Treibern der Typ-2-Inflammation bei EoE. Für Kinder ab 1 Jahr und ≥ 15 kg mit aktiver, therapierefraktärer EoE ist Dupilumab in der EU und den USA zugelassen. Die Dosierung erfolgt gewichtsadaptiert alle zwei Wochen. Bei Jugendlichen und Erwachsenen (≥ 12 Jahre, ≥ 40 kg) wird Dupilumab wöchentlich verabreicht.

Ösophageale Striktur

Leichte, entzündlich bedingte EoE-Strikturen bei Kindern sprechen meist gut auf die medikamentöse Therapie an. Bei anhaltender Dysphagie oder klinisch relevanter Striktur trotz medikamentöser Therapie wird eine endoskopische Dilatation empfohlen, idealerweise in Kombination mit fortgesetzter antiinflammatorischer Therapie.

EoE und Lebensqualität

Die EoE beeinträchtigt die Lebensqualität betroffener Patient:innen deutlich, unter anderem durch den chronischen Verlauf der Erkrankung, die belastende Diagnostik und die Langzeittherapie. Die ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) empfiehlt den Einsatz validierter, altersgerechter Instrumente wie des Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL^™ EoE) zur Erfassung der Lebensqualität – sowohl aus Sicht der Kinder als auch der Eltern. Ein weiterer zentraler Bestandteil der Betreuung pädiatrischer EoE-Patient:innen ist die strukturierte Transition in die Erwachsenenmedizin, die frühzeitig, individuell und partizipativ erfolgen sollte, um Therapieabbrüche und Versorgungsprobleme zu vermeiden.