Aktuelle Therapien der Vaskulitiden

Die systemischen Vaskulitiden sind eine klinisch und ätiologisch heterogene Gruppe von Erkrankungen, deren gemeinsames Merkmal eine Entzündung der Gefäßwand ist.
Die Vaskulitiden werden in Klein-, Mittel- und Großgefäßvaskulitiden unterteilt. Je nach Lokalisation und Größe des entzündeten Gefäßes kommt es zu den jeweiligen Symptomen der spezifischen Erkrankung.

Riesenzellarteriitis und Takayasu-Arteriitis

Die Großgefäßvaskulitiden umfassen im Wesentlichen zwei Entitäten, die Riesenzellarteriitis (RZA) und die Takayasu-Arteriitis (TA). Beiden gemein ist der Befall der großen Arterien, angefangen bei der Aorta und ihren Abgängen, wobei ein Befall der Temporalarterien bei der RZA, der Befall der Arteria subclavia bei der TA häufiger vorkommt, aber ansonsten die Läsionen in beiden Krankheiten überall in den großen Gefäßen vorkommen können.

Leitsymptome und Diagnose

Die Diagnose erfolgt durch Anamnese, wobei hier oft unspezifische Symptome wie Müdigkeit und Abgeschlagenheit, manchmal in Kombination mit subfebrilen Temperaturen im Vordergrund stehen. Bei der Riesenzellarteriitis kommen oft Kopfschmerzen dazu, die meist einseitig sind sowie selten, aber dann für die Krankheit spezifischer, ein Kauschmerz als Ausdruck einer Vaskulitis im Bereich der Arterien, die den Kaumuskel versorgen und, das ist ein absoluter Notfall, ein meist einseitiger plötzlicher Visusverlust (sieheKasten „Klassifikationskriterien der Riesenzellarteriitis“).

Bei der Takayasu-Arteriitis kann es zu Verschlüssen der Extremitätenarterien kommen, die sich dann als ischämische Schmerzen der betroffenen Extremität äußern.

Ziel: schnelle Diagnosestellung

Der Goldstandard der Diagnose der RZA ist die Biopsie der Temporalarterie. Diese wird aber in zunehmendem Maße vom Ultraschall abgelöst, der den großen Vorteil hat, einen sofortigen Befund zu liefern. Dies ist insofern von Bedeutung, als eine schnelle Diagnosestellung von immenser Bedeutung ist. Ein weiterer Vorteil des Ultraschalls ist, dass im Gegensatz zur Biopsie, größere Abschnitte der TA und auch die kontralaterale Seite untersucht werden können. Nachteil des Ultraschalls ist allerdings, dass er von erfahrenen Untersuchern angefertigt werden muss, um valide Ergebnisse zu liefern.

Therapeutische Optionen

Therapeutisch stehen zu Beginn noch immer relativ hoch dosierte Kortikosteroide. Im Falle eines vaskulitisch bedingten Visusverlustes im Rahmen einer RZA erfolgt eine intravenöse Therapie mit mindestens 250 mg Aprednislon®.

In den letzten Jahren hat sich eine Therapie mit Tocilizumab, einem IL-6-Rezeptor-Antagonisten, in der Behandlung der

RZA als sehr effektiv herausgestellt. In einer großen placebokontrollierten Studie (GiACTA-Studie) konnte festgestellt werden, dass die wöchentliche Gabe von Tocilizumab in Kombination mit einem 26-wöchigem Kortikosteroid-Regime einer alleinigen Gabe von auch länger dosierten Kortikosteroiden deutlich überlegen war, um einen Rückfall der Erkrankung zu verhindern. Diese Ergebnisse bedeuten, dass mit Hilfe von Tocilizumab eine gute Kontrolle der Krankheitsaktivität erzielt werden kann und es dadurch möglich ist, eine substanzielle Reduktion der Kortikosteroid-Dosis vorzunehmen, die zur Behandlung der RZA notwendig ist. Diese Erkenntnisse haben schlussendlich zur Zulassung des Medikamentes geführt.

ANCA-assoziierte Vaskulitiden

Auch die Therapie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV), also der Granulomatose mit Polyangiitis, der mikroskopischen Panarteriitis (MPA) und der eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA), hat sich in den letzten Jahren gewandelt.

So hat sich die Therapie mit Rituximab in der Behandlung von schweren Formen dieser Erkrankungen sowohl in der Remissionsinduktion als auch in der Remissionserhaltung als sehr effektiv erwiesen. In der Remissionsinduktion hat es Cyclophosphamid als Mittel der Wahl abgelöst, da es genauso effektiv ist, aber potenziell weniger Nebenwirkungen aufweist. In den letzten Jahren hat sich auch gezeigt, dass Rituximab auch als Remissionserhaltung besser ist als das davor meistens verwendete Azathioprin, sodass die Tendenzen dahin gehen, Rituximab in beiden Phasen der Therapie einzusetzen. Es ist allerdings nicht klar, wie lange die Therapie der AAV erfolgen soll. Neueste Daten legen allerdings nahe, dass die Therapie über zumindest 4 Jahre erfolgen sollte, mit einer Dosierung von 500 mg alle 6 Monate. Unter diesem Therapieregime konnte im Rahmen der MAINRITSA-III-Studie gezeigt werden, dass es zu fast keinen Rückfällen der Erkrankung kam. Dies ist insofern bemerkenswert, als die AAV bislang eine Erkrankung mit sehr hohem Rückfallrisiko war. Allerdings sollte während der Therapie ein besonderes Augenmerk auf die Entwicklung der Immunglobulinspiegel im Serum gelegt werden, da Untersuchungen gezeigt haben, dass Patienten mit AAV unter Therapie mit Rituximab mehr zu Hypogammaglobulinämie neigen als Patienten mit zum Beispiel einer rheumatoiden Arthritis, wo Rituximab auch häufig eingesetzt wird.

Eine andere Studie hat ergeben, dass Mycophenolat-Mofetil (MMF) eine dem Endoxan gleichwertige Alternative bei der Remissionsinduktion bei AAVs ist. Somit steht mit MMF ein Medikament zur Verfügung, das bei täglicher Verabreichung leichter steuerbar ist als Rituximab und das alle 6 Monate verabreicht wird.

AutorIn: Priv.-Doz. Dr. Stephan Blüml

Klinische Abteilung für Rheumatologie, Medizinische Universität Wien